REPROCESAMIENTO: MEDIOS Y TÉCNICAS
INTRODUCCIÓN
Tras la anamnesis, el examen clínico y radiográfico, es necesario evaluar los factores favorables y desfavorables en términos del pronóstico, que dependerá fundamentalmente de la capacidad del operador para mejorar y corregir las insuficiencias del tratamiento inicial.
En nuestro curso ilustraremos los procedimientos operativos para la reanudación del tratamiento ortógrado que se realizará en dos etapas, una etapa coronal y una etapa radicular.
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN CLÍNICA
Los exámenes clínicos y radiográficos nos permiten responder varias preguntas necesarias antes de volver a intervenir:
• Examen periodontal:
-Presencia de movilidad, fístula, bolsa periodontal, etc.
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• Revisión de restauración coronal:
-¿Materiales?
-¿Qué tipo de prótesis fija? ¿Prótesis fijas únicas o múltiples?
-¿Naturaleza del cemento sellador/adherente?
- Examen de anclaje radicular:
-¿Tipo de ancla? ¿Núcleo de incrustación? ¿Corona de una sola pieza?
-¿Tenón anatómico o preformado?
-¿Cuantas anclas?
-Material ?
-¿Eje de la espiga?
– ¿Relación espiga/raíz?
-Longitud de la espiga?
- Examen de las paredes residuales
- Análisis de rayos X:
– ¿ Presencia o ausencia de imagen radiolúcida?
-Calidad y nivel del relleno del conducto radicular.
-Presencia de obstáculo (fractura de instrumento, tope, calcificaciones, perforaciones)
1.2. TIEMPO CORONARIO = La vía de acceso
Para realizar el retratamiento ortógrado en las mejores condiciones, se retiran las cofias y restauraciones antiguas para asegurar la limpieza marginal de las zonas infiltradas y permitir una mejor visibilidad y un fácil acceso al sistema de canales.
- Retirada de restauraciones coronales plásticas
Si la restauración es estanca y sin anclaje radicular, su retirada no es necesaria o incluso está contraindicada. Facilita la obtención de una cavidad de acceso de cuatro paredes, la colocación del dique y la retención del vendaje temporal entre sesiones. En el caso contrario, cuando la restauración es defectuosa, es necesario desobturar y retirar los materiales restauradores (amalgamas, composites, cementos de ionómero de vidrio) en bloque con fresas redondas montadas en una turbina bajo spray.
- Retirada de prótesis fija
Se pueden utilizar varios sistemas para retirar las prótesis fijas. El extractor de coronas y pinza Furrer® sólo debe utilizarse para aflojar prótesis temporales y prótesis definitivas con poca retención o selladas con cemento temporal. De hecho, las tensiones ejercidas son importantes y las fuerzas de extracción pueden provocar grietas o incluso fracturas del diente subyacente. Existen varios sistemas para retirar las prótesis fijas, entre ellos:
• El sistema Wam Key ® dispone de 3 llaves diferentes. La secuencia clínica es la siguiente:
-Crear un canal en la superficie vestibular paralelo a la superficie oclusal y ubicado a 1 mm de ésta.
-El canal debe ser lo suficientemente profundo para superar la mitad de la superficie oclusal.
-Se realiza utilizando una fresa diamantada para la parte cerámica y una fresa transmetálica para la parte metálica bajo abundante riego.
-Se introduce el WamKey® en el orificio así creado y se realiza un cuarto de giro permitiendo que la prótesis fija suba a lo largo del eje de inserción. Este tipo de aflojamiento es completamente atraumático.
Retiro de prótesis fija plural La técnica del paracaídas asociada a un sistema Kava coronaflex® o easy Pneumatic crown and bridge remover® (Dentco) es la más recomendada. El uso de fresas de bola de cuello largo montadas en un contra-ángulo de baja velocidad limpia la cavidad mientras pule las esquinas y las paredes. A continuación se buscan activamente las entradas de los conductos y los conductos no tratados con el uso sistemático de ayudas ópticas (lupas o microscopio quirúrgico) y de los insertos de ultrasonidos previstos para tal fin.
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1.3. TIEMPO RADICULAR
En el caso de una restauración coronorradicular aplastada o colada, la estrategia es la siguiente:
- Extracción del anclaje radicular:
1. Postes metálicos preformados y material de restauración
• Se debe retirar el material restaurador para aislar la cabeza del poste.
• Luego se hace vibrar el poste mediante un inserto ultrasónico bajo abundante irrigación con el fin de desintegrar el cemento sellante.
• En el caso del tornillo post®, los insertos ultrasónicos se utilizan en un movimiento de rotación en sentido antihorario, para facilitar el desenroscado del tornillo.
2. Espigas fibrosas
El principio es el mismo que antes, ya que se elimina el material de restauración compuesto. Luego se aplican los insertos ultrasónicos para destruir la resina adhesiva.
3. Núcleo de incrustación
• Reducción del núcleo del inlay con fresa transmetálica.
•Utilización de insertos ultrasónicos bajo irrigación para desintegrar el cemento sellante.
•Si esto falla: utilice uno de los sistemas de agarre:
-Sistema Gonon®:
El principio del instrumento es el del sacacorchos: se aplicarán dos fuerzas perfectamente equilibradas:
– uno sobre la estructura dental residual,
– el otro en la espiga.
- Desobstrucción del sistema de canales
En la mayoría de las situaciones clínicas, el sistema de conductos radiculares se obtura:
- En toda su longitud: El desatasco será más o menos rápido y completo.
- A lo largo de parte de su longitud: Generalmente la ausencia de permeabilidad del canal está ligada a la presencia de calcificación, obstrucción o instrumento fracturado….
En todos los casos, el objetivo de retirar el material de relleno del conducto radicular es restaurar la permeabilidad del conducto radicular. Se basa en el uso combinado de medios químicos (disolventes) y medios mecánicos (instrumentos manuales de acero o rotatorios de NiTi).
La identificación del material de obturación permite adaptar la siguiente estrategia de desobturación.
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1. Gutapercha
– La desobturación de la gutapercha se puede realizar de la siguiente manera:
•El taladro Gates o Largo puede ser útil para crear un depósito para el solvente. siempre que su actividad se limite a las entradas del canal .
• Desatascador mecánico manual (lima H o lima K, etc.) o mecanizado (ProTaper
Kit de retratamiento®).
• Desatascador químico (disolvente: Endosolv E®).
• Desobstrucción térmica (endotec, sistema B).
NOTA Caso especial de desatasco de un Thermafil®: uso de disolvente o calor para eliminar la gutapercha; Se inserta una lima H a nivel de la garganta del tutor para retirarlo.
2. Pasta para conducto radicular
– Las pastas para endodoncias que se utilizan son, en la mayoría de los casos, no reabsorbibles. El disolvente se elegirá en función del material a eliminar (su aspecto, su radiopacidad, su dureza, su densidad).
- Para pastas de óxido de zinc y eugenol: utilizar disolventes como derivados del tetracloroetileno (Endosolv®), o disolventes a base de esencia de naranja (Eugenate Desobturator).
- Para pastas fenólicas o de baquelita: Endosolv®, Resosolv® pero estas resinas son insolubles y más duras que la dentina.
Después de un ablandamiento suficiente del material de relleno con limas de acero manuales en el canal, los instrumentos NiTi en rotación continua, con una conicidad de 6,5 o incluso 4 según el sistema de desobturación, pueden ayudar a eliminar el material de relleno en los 2/3 coronales.
La desobturación del material debe ser lenta, controlada y progresiva en el conducto en dirección coronoapical.
En el caso en que el conducto esté bloqueado en una parte de su longitud, el médico debe gestionar cada situación (tope, instrumento fracturado, calcificaciones) para tener permeabilidad en todo el sistema del conducto:
•En caso de parada: el instrumento manual se bloquea y no pasa de esta parada. La gestión de este tipo de complicación se basa en dos etapas: paso y borrado. Estos pasos se realizan utilizando instrumentos manuales de acero con extremos precurvados.
El paso se confirma utilizando los instrumentos de mayor diámetro y de manera seriada.
•En caso de conducto calcificado: utilización de solución quelante y limas K de pequeño diámetro K 08 o 10, precurvadas para sortear la parte calcificada no instrumentada asociada a abundante irrigación con ClONa.
•En caso de instrumentos fracturados (ver curso sobre manejo de instrumentos fracturados ).
Una vez obtenida la permeabilidad del canal, el médico realiza:
• Modelado radicular combinado con desinfección de la red de conductos radiculares.
•Obturación endodóncica.
•Restauración impermeable permanente.
PRONÓSTICO Varios estudios han afirmado que el pronóstico del retratamiento endodóntico es menor que el del tratamiento inicial, la tasa de éxito es:
-76% según De Chevigny et al en 2008),
-76,7% según el metaanálisis de Ng et al. 2008
A excepción de Gagliani et al. (2005), si se pudiera limpiar el tercio apical, el pronóstico sería idéntico al del tratamiento inicial.
CONCLUSIÓN El retratamiento coronario debe ser capaz de mejorar la situación inicial con los mismos objetivos de permeabilidad, desinfección, conformado y obturación tridimensional.
La complejidad anatómica de la red de canales y, sobre todo, los obstáculos relacionados con intentos previos hacen que este enfoque de tratamiento ortógrado sea más difícil y el resultado menos predecible.