RESTAURACIONES ADHERIDAS: INCRUSTACIONES, INCRUSTACIONES Y SUPERPOSICIONES
Hoy en día, con la introducción de la odontología adhesiva, el cirujano dentista tiene acceso a numerosas terapias. De hecho, con el tiempo, y gracias al importante desarrollo de la adhesión, han evolucionado múltiples técnicas restauradoras para satisfacer mejor el principio de preservación terapéutica entre las más conservadoras en el gradiente terapéutico tisular. Los avances en odontología adhesiva han permitido que la microodontología se extienda al campo de la
prótesis fija, mientras que hasta ahora permanecía confinada a la odontología conservadora.
- Definiciones:
- Restauraciones dentales: directas/indirectas, coronales/coronorradiculares:
La restauración dental directa es una reconstrucción coronal o coronal-radicular realizada directamente sobre el paciente (ya sea en una o más sesiones). Es la OCE la que se ocupa del cuidado dental directo: obturaciones coronales, (obturaciones de conductos (+/- poste tornillo) / postes de fibra) + reconstrucciones coronales.
La restauración dental indirecta implica una fase clínica (paciente en silla) y una fase de laboratorio. Estas dos fases se pueden realizar en una sola sesión o en sesiones separadas. Es la prótesis dental que pasa por las etapas de laboratorio con el fin de asegurar las reconstrucciones fijas dento-soportadas.
La elección entre una reconstrucción directa o indirecta depende de varios factores: la pérdida de tejido guiará al profesional, que podrá elegir (según su experiencia) la técnica que domine y considere más adaptada a la situación clínica y a las capacidades financieras del paciente.
- Materiales de restauración dental: directos/indirectos
Para restauraciones directas: Luego de pasar por las obturaciones provisionales: 🡪Las obturaciones coronarias se realizan con diferentes materiales definitivos: amalgama, composite, ionómeros de vidrio 🡪Las obturaciones de conductos se pueden realizar con gutapercha sellada con un cemento sellador (existen varios cementos según diferentes técnicas).
Después de pasar por una prótesis temporal de resina, pasamos a la reconstrucción coronal parcial (aleaciones, composites, cerámicas), corona de cobertura total (aleaciones, cerámicas), o reconstrucción coronal-radicular (incrustación-núcleo de aleación + reconstrucción coronal cerámica o metálica).
- Conjuntos de restauraciones dentales:
Las restauraciones directas se colocan y polimerizan sobre los tejidos dentales tratados para asegurar el sellado del relleno. Las restauraciones indirectas son
piezas ya polimerizadas, por lo que requieren de un material intermedio para asegurar la unión al tejido dentario mediante anclaje mecánico (montaje por sellado sin tratamiento superficial dental ni protésico), o bien mediante anclaje mecánico y adhesión química (montaje por adhesión con tratamiento superficial dental e intradós protésico)
El tratamiento conservador ya no cumple un simple papel de relleno inerte sino que, a través de la unión, contribuye mecánicamente a la resistencia del diente. La capa adhesiva proporciona protección contra la contaminación bacteriana de la pulpa y limita el riesgo de sensibilidad postoperatoria. La adhesión compensa la relativa fragilidad de los elementos cerámicos puros y les confiere una longevidad tan significativa como la de las restauraciones selladas.
- Sustitutos de la dentina:
Los sustitutos de dentina son aquellos que reponen el volumen de dentina destruida y buscan imitar sus funciones.
Restaurar un diente no es simplemente rellenarlo con un material. Hoy en día, el objetivo es restaurar el órgano dañado a sus capacidades más naturales, normalmente aseguradas por la arquitectura del esmalte, la dentina y la pulpa viva.
- Biomimetismo:
La biomímesis es un concepto propuesto en la década de 1950 y recientemente retomado en el ámbito odontológico por Pascal Magne. En odontología restauradora, se define como “el estudio de la estructura, función y biología del órgano dentario como modelo para el diseño y fabricación de materiales para reconstruir o reemplazar los dientes”.
Una restauración biomimética tiene como objetivo mantener el equilibrio biológico, recrear un comportamiento mecánico adaptado y restaurar la apariencia anatómica. Por el momento, ningún material es capaz de cubrir todas estas necesidades, pero es posible dividir los roles para abordar mejor el resultado. la restauración más “biomimética”, buscando copiar la naturaleza, utilizando materiales sustitutos de dentina y luego esmalte: Esto es lo que hacemos rellenando una cavidad profunda con cemento antes de cubrirla con un onlay o overlay. Esto es lo que hacemos realizando una restauración coronal-radicular (núcleo interno) antes de cubrirlo con una corona (superestructura externa).
- Biomimetismo y materiales de restauración del esmalte (sustitutos del esmalte):
Los materiales cerámicos y compuestos se integran perfectamente en el entorno dental y gingival. Materiales modernos y técnicas de adhesión de las que disponemos hoy en día. Permítanos ofrecerle tratamientos que imiten los dientes naturales lo más fielmente posible.
Resinas compuestas:
Cerámica:
¿Composites o cerámicas?
- Pérdida de tejido dental:
El esmalte es una estructura rígida que actúa como una “capa” protectora para la dentina, que a su vez representa el “núcleo” que absorbe los impactos. Este par de estructuras son opuestas desde el punto de vista biomecánico pero se ensamblan perfectamente para resistir el entorno funcional bucodental.
La dentina constituye la mayor parte de la corona dental. Es esto lo que protege físicamente la pulpa y asegura su defensa biológica. Es también esencialmente esto lo que regula la capacidad de deformación plástica y elástica del diente, y sus posibilidades de absorber las restricciones de la masticación.
Finalmente, es esto lo que sostiene la capa muy rígida, pero más frágil, que constituye el esmalte.
Cualquier pérdida de sustancia coronal debilita el órgano dentario. Provoca una herida del complejo dentino-pulpar por exposición de la red tubular permeable y una reducción del espesor de la barrera tisular que aísla la pulpa. Se produce una reducción de la cohesión fisicoquímica del núcleo de dentina inicial. EL
Las características mecánicas se modifican por el cambio de anatomía, quedando paredes disociadas y sin soporte de menor resistencia.
La fragilidad del diente desvitalizado está ligada a la pérdida de refuerzos arquitecturales (cara palatina de los dientes anteriores, rebordes marginales y cara oclusal de los dientes posteriores) ligada a caries patológicas o terapéuticas.
Y no al despulpe. Además, el comportamiento biomecánico de la dentina de un diente pulpado y de un diente sin pulpa es muy similar, la dentina sin pulpa no
pierden sólo el 9% de agua
Consideremos que el tratamiento del órgano dentario es ante todo un acto biológico, que tiene como objetivo proteger el diente y garantizar su pronóstico vital. El estado pulpar y el nivel de daño al complejo dentino-pulpar constituyen la primera base del razonamiento en la toma de decisiones. En un segundo paso, las propiedades biomecánicas intervendrán según las necesidades de compensación de las pérdidas tisulares.
La elección de la forma de restauración (parcial o periférica) y su material constitutivo depende del diente, de la localización de la pérdida de sustancia, de su volumen y de los riesgos de deformación (y por tanto de fractura) de las paredes restantes. EL
La elección del material sustituto de dentina que constituye la base de la cohesión interna depende de las características del tejido dentinario y del nivel y tipo de restricciones que recibe el diente.
- Criterios requeridos para un material sustituto de dentina:
- asegurar un sellado del complejo dentino-pulpar para preservar la pulpa en el caso de un diente pulpado; o la red endodóncica para evitar la penetración bacteriana y derivados en el caso del diente despulpado;
- compensar el volumen de dentina destruida agregando una masa con características cercanas a la dentina: 🡪el módulo de elasticidad corresponde a la rigidez del material, afectando la amortiguación de las tensiones oclusales en el órgano dentario. La de la dentina se estima en 18 Gpa; 🡪 La resistencia a la compresión representa la capacidad del material para soportar fuerzas oclusales y deformarse antes de fallar. La dentina tiene una resistencia a la compresión de 297 Mpa;
🡪 La resistencia a la flexión es especialmente relevante para los dientes del sector anterior. Define la resistencia a la deformación plástica del material. La dentina tiene un valor de 80 a 250 Mpa.
- obtener un núcleo que pueda adaptarse de forma duradera al tejido dental persistente y otros materiales susceptibles de completar la restauración anatómica.
- Materiales sustitutos de dentina:
Cementos de ionómero de vidrio /GIC:
Vienen en forma de polvo y líquido para mezclar, o en forma
de cápsulas para automezclador. Pueden ser fotopolimerizables o
quimiopolimerizables, y distinguimos:
- CVIMARs fabricados con cemento de ionómero de vidrio al que se añade una resina a base de
hidroxietilmetacrilato (HEMA) que permite la adhesión a la dentina.
Ej: Ketac Universal 3M® (quimiopol./polvo y líquido); Aplicación universal Ketac
3M® (chemopol./cápsula); Fuji II LC Improved®, GC (fotopol./foto) (fig. 2 a 4);
- CVIs de alta viscosidad [5], que se distinguen por la ausencia de resina y por la
presencia de ácido poliacrílico en su fórmula, aumentando sus capacidades
Adhesión a los tejidos dentales. La ausencia de resina mejora las propiedades.
Propiedades biológicas del material.
Ej: Equia Forte®, GC (quimiopol./cápsula) (fig. 5).
🡪 Compuestos:
Los más comunes en el mercado son los composites microhíbridos (p. ej. G-
ænial®, GC; Quixfil Dentsply Sirona®; Herculite XRV®, Kerr) y nanocargados (Filtek®,
Relleno a granel 3M; Grandio®, Voco; SDR®, Dentsply Sirona (fluido); Tetric EvoCeram
Bulk Fill®, Ivoclar Vivadent) (fig. 6 a 9) .
Silicato tricálcico , biocerámico
Los silicatos tricálcicos son derivados de los cementos Portland.
Dos tienen una consistencia espesa que los hace adecuados como sustitutos.
dentina.
Biodentine® ( Septodont ): es un cemento de alta pureza
(figura 10) . Consiste en un polvo compuesto de silicato tricálcico, óxido
circonio, carbonato de calcio y un líquido que contiene agua
modificado con cloruro de calcio y un polímero soluble en agua.
Biodentine® produce hidróxido de calcio, que induce la formación de
Dentina de reacción y cristales de hidroxiapatita.
Este material también es bioactivo y asegura la biomineralización y la inducción de
diferenciación de las células pulpares.
TotalFill® Bioceramic (FKG) es una biocerámica que contiene silicatos de
calcio (dicálcico y tricálcico), fosfato de calcio monobásico, óxido de calcio
circonio, óxido de tanal y agentes espesantes (fig. 11 y 12) .
- Unión y adhesión:
Con la ayuda de la unión, ahora es posible salvar el tejido dental y debe
ser una preocupación en cada momento. Por supuesto, los puentes unidos ven su
indicaciones cada vez más limitadas gracias a los avances en implantología, pero
La adherencia está más que nunca en el corazón de nuestro arsenal terapéutico. Un tratamiento
El conservante ya no cumple un simple papel de sellado inerte sino que, al pegar,
Contribuye mecánicamente a la resistencia del diente. La capa adhesiva permite una
protección contra la contaminación bacteriana de la pulpa y limita los riesgos de
Sensibilidad postoperatoria.
Diferentes pegamentos:
Resinas: Resinas, que resultan de la polimerización de moléculas metacrílicas,
Hoy en día se utilizan a diario en odontología. Los encontramos en el
colas y en materiales compuestos. Distinguimos el adhesivo que es una resina muy fuerte.
líquido que se infiltra en la rugosidad de las superficies dentales tratadas y forma así una
incrustaciones mecánicas y pegamentos que están cargados con partículas y crean la unión
mecánica entre la capa adhesiva y la prótesis. En los sistemas adhesivos, la
Las resinas generalmente se asocian con agentes de tipo “imprimación” que modifican la
superficie a pegar. La iniciación de la polimerización se puede lograr mediante una fuente
luminoso en el caso de los pegamentos fotopolimerizables, lo que permite un tiempo de
Manejo importante. La polimerización también puede ser química, mediante mezcla.
del tipo “base-catalizador”, que permite una polimerización completa
debajo de empastes opacos. También existen pegamentos cuyos
La polimerización es mixta “foto-quimio”.
🡪Resinas “4 META” Muy rápidamente, las denominadas resinas 4-META se establecieron como
Un producto de elección para unir aleaciones metálicas.
Cementos de ionómero de vidrio modificados con resina: Adhesión de IGC modificados
Podría mejorarse aplicando un sistema adhesivo antes de la instalación del
CVI.
🡪 Resinas de “Metildifosfato” La resina “MDP” no solo mejora
Adhesión al esmalte y la dentina, pero proporciona una unión muy efectiva a las aleaciones
metálico. Panavia® es el nombre comercial de esta resina “MDP”.
Unión a los tejidos dentales:
Los dos tejidos que forman el diente, el esmalte y la dentina, son bastante diferentes en
su composición química y propiedades físicas. El esmalte es un tejido duro y
quebradizo, mientras que la dentina es flexible y más blanda. Esta dualidad tisular confiere
al diente una resistencia mecánica muy importante, sin embargo complica la
proceso de membresía.
Fue el Dr. Michael Buonocore quien demostró por primera vez que un ácido podía
Alterar la superficie del esmalte dental y permitir la unión mediante una resina. Allá
Una mayor disolución del núcleo de los prismas creará de hecho un microrelieve en el
superficie del esmalte. Una resina puede entonces infiltrarse en estas grietas creadas.
y asegurar la adhesión mediante fijación mecánica. El mecanismo de membresía es
sin cambios desde su descubrimiento en la década de 1950. El protocolo ideal es
la aplicación de ácido ortofosfórico al 37% durante 15 segundos.
La unión de la dentina sigue siendo un desafío hoy en día debido a muchos elementos
vienen a oponerse a la membresía efectiva. Mucho menos mineralizado que el esmalte.
y organizada de forma diferente, la dentina no permite crear un relieve en su superficie.
por un ataque con ácido. Además, la presencia de agua, particularmente en el
Las extensiones celulares no favorecen un buen contacto entre la resina y la
dentina.
La clave para la adhesión de la dentina radica en la capacidad de penetrar los túbulos.
dentina por el adhesivo . Estas extensiones intratubulares (etiquetas) anclarán
mecánicamente la resina a la dentina. Otra parte importante de la retención es
Se obtiene por infiltración del adhesivo sobre las fibras de colágeno de la superficie preparada.
dentina. Esto crea lo que se llama la capa híbrida . Cuando los túbulos
son raros, la adhesión está asegurada principalmente por la capa híbrida.
Esta “hibridación de dentina”:
Protocolo de unión:
Independientemente de la generación de adhesivo utilizado, primero es necesario
Limpiar las superficies a unir. Desincrustación ultrasónica y uso de una pasta
Los abrasivos sin flúor permiten una limpieza eficaz de las superficies dentales.
Las aplicaciones de flúor deben posponerse hasta las sesiones de adhesión, ya que
Los fluoruros disminuyen los valores de adhesión.
Es necesario entonces protegerse contra la humedad bucal y el riesgo de contaminación.
salival. Usar un dique es la mejor manera de conseguir un campo.
quirófano limpio y seco.
La membresía se obtiene en dos etapas:
La primera aplicación es la del agente de grabado, clásicamente ácido.
Ácido ortofosfórico al 37%. Este producto realiza un ataque ácido sobre el esmalte y la
dentina. Se debe respetar un tiempo de aplicación de aproximadamente 15 segundos para
para eliminar la capa de barrillo sin desmineralizar la dentina en profundidad.
El gel de grabado se enjuaga bien, durante un tiempo al menos igual al
De su aplicación A continuación se secan suavemente las superficies dentales. A
El secado intensivo impide la formación de la capa híbrida y aumenta el riesgo de
dolor postoperatorio. A continuación se aplica el producto que contiene la imprimación y el adhesivo.
aplicado. Ayuda a rehidratar las proteínas de la superficie para asegurar la
formación de la capa híbrida. Este agente adhesivo está polimerizado.
La membresía se obtiene en 1 paso:
Gracias a la 7ª generación de adhesivos, es posible realizar grabados
Esmalte dentinario, tratamiento dentinario y colocación de adhesivo en uno
un solo paso. Siguiendo las recomendaciones del fabricante se instala el producto.
y lo polimerizamos. La capa adhesiva se crea en un solo paso. Cada vez
que nos vemos obligados a utilizar productos autograbantes en preparaciones donde
La superficie del esmalte es grande, por lo que es recomendable realizar un grabado previo.
esmalte con ácido ortofosfórico (Fig. 1-8).9
- Incrustaciones/incrustaciones/superposiciones pegadas:
La incrustación: Restaura de una a cinco caras de la corona de un diente, sin cubrir nunca las cúspides. La superficie oclusal siempre está involucrada con una o dos superficies proximales y con una posible extensión hacia el surco vestibular o lingual para los molares.
Onlay: El onlay es una extensión del inlay cuando es necesaria una cobertura parcial de las cúspides. Reemplaza de una a tres cúspides. La pérdida de tejido es más extensa, por lo que el volumen protésico será mayor.
La superposición (tablero de mesa): La superposición es una extensión del recubrimiento cuando es necesaria una cobertura total de las cúspides. Le dan al practicante el control del DVO.
También se le denomina “corona parcial” por sus límites periféricos, claramente supragingivales en comparación con los límites de las coronas convencionales.
Son posibles cuatro tipos de superposiciones, desde la forma más básica (table-top) hasta la forma más elaborada (tipo IV) en el caso de dientes desvitalizados.
Incrustaciones/superposiciones/incrustaciones de anclaje de puente mediano:
Combinando economía de tejidos, estética preservada y perspectiva clínica, los inlays/onlays de anclaje de puentes medianos permiten reemplazar dientes faltantes cuando se descarta la solución de implantes, al tiempo que se evitan las preparaciones periféricas totales mucho más mutiladoras de los puentes convencionales.
- Indicaciones:
- Dientes despulpados para mantener la estética.
- Medio de anclaje simple o puente de baja carga.
- la presencia de corrosión y grietas; – anatomía oclusal desfavorable (ángulo cuspídeo cerrado); – oclusión parafuncional.
Los dientes propensos a caries tienen una cantidad baja de esmalte, lo que contraindica la adhesión.
La retención mecánica es baja en comparación con las preparaciones de coronas parciales y totales, por lo tanto, una corona corta es desfavorable para la unión de incrustaciones-onlays-overlays.
La hipersensibilidad postoperatoria es una de las desventajas de la adhesión a la dentina, por lo que se debe evitar la adhesión a los dientes desde el principio.
hipersensibles o con pulpa grande (la creación de surcos para el anclaje del puente cementado llega hasta la pulpa).
Beneficios :
- Mutilación dental limitada y preservación de la estética.
- Fácil acceso a los bordes y para el acabado.
- Fácil higiene y protección de la encía marginal.
- Principios de preparación de inlays-onlays-overlays adheridos:
Para incrustaciones, superposiciones y recubrimientos de anclaje de puentes medianos:
Lo que variará es el hecho de que para los MAB es imperativo obtener ejes de inserción paralelos, lo que puede requerir modificar la geometría habitual de las preparaciones y, por lo tanto, requiere mayores exigencias en el diseño y producción de estas preparaciones.
Que se encuentre intacto, o al menos que las pérdidas de sustancia o las restauraciones presentes puedan ser de un tamaño suficientemente pequeño para poder servir como retención adicional.
Que esté en posición normal en el arco.
Que la cámara pulpar esté lo suficientemente alejada de la preparación para evitar el riesgo de daño pulpar.
Que su índice Le Huche es bajo
Índice de Le Huche: Es la diferencia en milímetros entre el diámetro mesiodistal mayor del diente (en los puntos de contacto anatómicos) y el diámetro mesiodistal a nivel cervical de la preparación. Cuando la diferencia es grande (es decir, mayor de 2,7 mm), la preparación presenta un riesgo para la pulpa y a menudo se desborda hacia las regiones próximo-vestibulares visibles.
- Cronología de la implementación práctica:
- Aislamiento del diente afectado
- Tratamiento de la prótesis según el material (puede realizarse en el laboratorio o en
momento de inserción en la boca):
- =
- La unión a aleaciones metálicas se logró por primera vez mediante: macrorretención
(aletas perforadas de los puentes de Rochette); Luego microretención mediante chorro de arena de alúmina. Y
Adhesivos tipo 4-META (Superbond®) o MDP (Panavia®),
Aleación preciosa: tratamientos superficiales: depósito de sílice sobre la superficie del metal.
Acoplado a la resina de unión mediante la aplicación de un silano, fatiga mecánica y
El calor parece degradar la capa adhesiva con bastante rapidez. El protocolo recomendado
Por lo tanto, se trata de lijar el arco protésico con 50 lm de alúmina y luego utilizar una resina de
tipo 4-META o Panavia®.
- Tratamiento de la superficie dental (grabado, adhesivo e imprimación)
- Aplicando el pegamento
- Inserción de la prótesis sobre la preparación
- CAD/CAM:
- El diente sin pulpa:
Para la preparación:
Para restauración:
- Conclusión :
Dados los importantes avances en materia de adhesión, la odontología tradicional tiende cada vez más hacia la odontología adhesiva microinvasiva, cuyas diversas técnicas presentadas eran sólo un preludio de la “microodontología” contemporánea.
La odontología adhesiva ofrece soluciones que satisfacen las exigencias estéticas , funcionales y biológicas, presentando una muy buena tasa de supervivencia y un alto grado de satisfacción del paciente .
RESTAURACIONES ADHERIDAS: INCRUSTACIONES, INCRUSTACIONES Y SUPERPOSICIONES
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.