Restricción y reincidencia

Restricción y reincidencia

1- Introducción:

La ortopedia dentofacial sigue evolucionando, se avanza en establecer el diagnóstico, los objetivos del tratamiento y desarrollar el plan de tratamiento y sobre todo asegurar la estabilidad terapéutica y el bienestar funcional.

Por lo tanto, uno de los objetivos primordiales del ortodoncista es asegurar la estabilidad de los resultados obtenidos a largo plazo. Para lograr esta perfección, hay que volver al principio y buscar las causas de la inestabilidad para poder contrarrestarlas.

I. LA CARRERA EN CAÍDA:

1. Definición :

La recurrencia post-terapéutica es la reaparición de una anomalía después de su corrección, ya sea parcial o total, inmediatamente después de la retención o a largo plazo.

Restricción y reincidencia

2. Las etiologías de la recurrencia :

Son múltiples y se pueden clasificar en: *Factores genéticos.

*Factores adquiridos.

*Factores terapéuticos iatrogénicos.

*Factores post-terapéuticos.

*Factores humanos

2.1 Factores genéticos :

Conociendo este factor, poco o nada modificable, podemos al menos elegir un tratamiento que se adapte a las condiciones genéticas;

* El crecimiento con su dirección e intensidad requiere que el profesional oriente su terapia en la misma dirección que éste para evitar la recurrencia, por lo tanto la predicción del crecimiento es importante para determinar y evitar el crecimiento llamado “desfavorable” responsable de la recurrencia.

*El factor muscular: las características musculares como longitud, tono, grosor están determinadas genéticamente y deben ser tomadas en cuenta durante el diagnóstico (diagnóstico etiológico) para elegir los tratamientos adecuados para evitar las recidivas.

Ejemplo: – La persistencia de la hipotonía labial favorece la recurrencia del proalvéolo.

-La persistencia de la macroglosia favorece la recurrencia de proalvéolos y mordidas abiertas.

2.2 Factores funcionales adquiridos :

La lengua, ya sea en reposo o durante las funciones orofaciales, juega un papel vital gracias a sus soportes y capacidades motoras.

*Deglución: los apoyos linguales incorrectos durante una deglución atípica, así como la contracción de los músculos faciales, inducen un desequilibrio en el corredor dentario de Château y favorecen la reaparición de huecos, proalvéolos, latero-desviaciones, etc.

Por eso es fundamental la rehabilitación de esta función para evitar su recurrencia.

*Respiración bucal: influye no solo en la postura lingual y el desarrollo de las arcadas dentarias, sino también en el crecimiento maxilar, la persistencia de la respiración bucal conlleva a la recurrencia de mordida abierta, gaping, endognatia maxilar, etc.

*Fonación incorrecta: apoyos linguales inadecuados que no se corrigen son responsables de recaídas. La interposición lateral de la lengua en la articulación del SJCH promueve la recurrencia de la sobremordida anterior y la infraclusia posterior.

* Parafunciones: tales como:

* Succión del dedo que provoca recurrencia de mordida abierta y proalvéolo superior, retroalvéolo inferior.

*Succión del labio: la persistencia de la succión del labio superior conduce a la recurrencia de los retroalvéolos superiores y los proalvéolos inferiores.

2.3 Factores humanos :

Este factor se centra en dos elementos esenciales: la edad del paciente y su cooperación.

*Edad directamente relacionada con el crecimiento y periodonto del paciente; Las posibilidades de recurrencia aumentan dependiendo de si el crecimiento está en su pico, antes o después, si está terminado o no, por lo que se prefiere el tratamiento precoz en cl II y tardío en cl III.

El periodonto del niño está en perpetua remodelación tisular, de ahí la posibilidad de que reaparezca congestión después del tratamiento, por otro lado el hueso es más denso; Los ligamentos poco comprimibles en los adultos impiden que el diente se vuelva a mover.

*La cooperación se basa en el uso de dispositivos de contención, así como en el esfuerzo realizado por el paciente en la supresión de parafunciones y el mantenimiento de los ejercicios de mioterapia.

2.4 Factores terapéuticos iatrogénicos : pueden ser el resultado de:

-Diagnóstico incorrecto o descuido del diagnóstico etiológico.

-Una mala elección del plan de tratamiento mal adaptado al crecimiento.

– Mal acabado del tratamiento.

– Soporte mal adaptado.

– Mala elección del momento del tratamiento.

– Mala técnica terapéutica.

2.5 Factores post-terapéuticos :

Algunos tratamientos, especialmente aquellos realizados de forma temprana, pueden volver a aparecer debido a cambios en el terreno como:

*La erupción de dientes nuevos, especialmente las muelas del juicio, que juegan un papel en la recurrencia del apiñamiento inferior.

*Crecimiento tardío de las bases maxilares, principalmente de la mandíbula, lo que favorece la recurrencia de clase III y sobremordidas.

*Los fenómenos del envejecimiento.

3 . ¿Cómo prevenir la recurrencia ?

Nos hemos acostumbrado a pensar directamente en la contención para prevenir la recurrencia, pero en realidad viene en último lugar, para resumir basta revisar todos los factores etiológicos, contrarrestarlos o evitarlos para asegurar la estabilidad de los resultados.

*Pronóstico de crecimiento: permite evaluar la rotación mandibular, la cantidad de crecimiento y su intensidad.

*Logro de criterios de fin de tratamiento (oclusales-estéticos-funcionales).

*Sobrecorrección.

*Otras prevenciones ( stripping – equilibración oclusal post ortodoncia – coronoplastia – fibrotomía supracrestal)

*Dispositivo de contención.

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II.CONTENIDO:

1. Definición :

Es un proceso destinado a mantener o perfeccionar los resultados obtenidos, con el fin de evitar la aparición de recaídas, se inicia al finalizar el tratamiento activo cuando el ortodoncista juzga que ha logrado sus objetivos.

2. Los objetivos de la moderación :

-El objetivo principal es la prevención de la recurrencia.

-Estabilización de los dientes durante la reorganización de los tejidos.

-Promover el establecimiento de una buena oclusión.

-Contrarrestar los efectos del crecimiento residual que van en dirección equivocada a los resultados obtenidos.

-Mantener la corrección del desplazamiento esquelético.

-Mantener condiciones favorables para el correcto desempeño de las diversas funciones.

3. ¿Cuándo se debe o no utilizar un retenedor ?

Algunos autores no están de acuerdo sobre la utilidad de la contención, pero esto sigue siendo relativo a ciertas anomalías, porque ya no se trata de dudar del papel esencial de la contención.

*Es imprescindible colocar un dispositivo de contención en los casos atendidos por:

-Nivelación con expansión.

-Cierre espacial de gran amplitud.

-Corrección de rotaciones o malposiciones severas.

-Después de la corrección de la clase hereditaria III.

-Después del tratamiento de labio y paladar hendido.

-Tratamiento precoz antes del final del crecimiento residual.

*Entre los casos en los que podemos prescindir de la restricción (restricción natural):

-Después de la corrección de una mordida cruzada incisal con buena cobertura.

-Después de la corrección de una mordida cruzada posterior con buena intercuspidación.

-Caso de clase II que ha sido tratado mediante propulsión y donde aún no está completo el crecimiento mandibular, servirá como medio de retención.

-Caso de cl II que fue tratado mediante FEB maxilar, si se termino el crecimiento no habrá recidiva.

-Caso de reposicionamiento de un diente incluido o retenido.

-Caso de una DDM por microdoncia tras tratamiento y colocación de una prótesis.

4- Momento de contención :

Aunque los autores difieren en cuanto al momento de la retención, el intervalo de tiempo entre la retirada del tratamiento activo y la colocación de la retención no debe exceder una semana para todos los autores.

-Para Burston una semana después para observar la estabilidad.

-Para Reitan quien demostró que el movimiento de recurrencia es máximo luego de 2 horas de retirado el dispositivo activo, durante las 5 horas siguientes es necesario colocar la restricción.

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– Julien Philippe está a favor de una moderación inmediata.

5. Duración de la restricción :

La decisión sobre la duración depende de varios factores: la edad del paciente, la etapa de crecimiento y su dirección, la tipología facial, el grado de complejidad de la anomalía tratada y el tipo de retención.

La retención puede ser prolongada, semipermanente o permanente de por vida, debiendo continuar hasta que los tejidos circundantes y las funciones orales se adapten a la nueva posición dentaria y a la nueva forma y posición de las arcadas.

– Para el soporte removible, la mayoría de los autores recomiendan usarlo durante 3 meses día y noche, luego 9 meses solo por la noche, o 1 año en total.

Este puerto puede ser más largo, pero luego discontinuo, en casos de rotaciones iniciales importantes y en casos de desarmonía dento-maxilar tratadas sin extracciones,

Donde los segundos molares no están desarrollados al inicio de la retención. También se puede mantener en ciertos pacientes durante el crecimiento (hiperdivergente, mordida profunda,

clase III), que presenten un problema funcional persistente o cuyas muelas del juicio estén retenidas.

La duración de la restricción también aumenta cuando ha habido movimientos importantes y rápidos. Los tratamientos largos suelen ser más estables.

La retención durante varios años, o incluso de por vida, es necesaria en pacientes, especialmente adultos, con periodonto frágil.

6- Tipos de sujeción :

6.1 – Activo : es parte integrante del tratamiento, su finalidad es:

-Cierre de espacios residuales mediante anillos molares.

-Corrección de anomalías menores no tratadas durante el tratamiento activo.

-Mantener la corrección del desplazamiento anteroposterior.

6.2. Pasiva : es la más utilizada, no realiza ninguna acción mecánica, solo mantiene los resultados obtenidos.

6.3. Fijo : Generalmente se pega a la superficie lingual de los dientes, siempre en su lugar y no se quita.

6.4 Removible : el riesgo de recurrencia es significativo con este tipo de dispositivos .

7 . Los principales dispositivos de contención :

7.1 Maxilar único removible :

*Placa Hawley: esta es la más utilizada. Semipasivo, puede cerrar pequeños diastemas. Con poca interferencia oclusal, también promueve la oclusión de incisivos y caninos. No es muy grueso

* Placa con bracket de Viena: esta placa de retención activa (por la tensión de un elástico vestibular) está indicada en caso de diastemas incisivos importantes persistentes.

* Placas removibles con accesorios (resorte, tornillos, etc.): son retenedores activos para correcciones menores únicas.

* Placa con plano de propulsión inclinado: es una restricción utilizada en las clases II.

* Placa de Eschler para clase III: es una placa maxilar con una banda vestibular en los incisivos inferiores.

* Envoltura lingual nocturna (ENL): contiene la lengua pero no asegura el mantenimiento de la alineación.

*Placa Sved: cubre el borde de los incisivos maxilares y proporciona un tope para los incisivos mandibulares. Está indicado para contener la corrección de una sobremordida inicial.

*Canalones

* Retenedor: dispositivo con poca influencia palatina; Sujeta los dientes con más firmeza pero no lo suficiente como para contener fuertes correcciones de rotación. Sus ganchos oclusales pueden interferir con la oclusión.

*Canal termoformado: ahorra espacio, transparente, fija el diente en las tres direcciones del espacio. Sin embargo, deja poco espacio para el acuñamiento natural, interfiere con la oclusión y puede causar espacios si se usa durante mucho tiempo. Se pueden realizar pequeños movimientos, en versión, insertando un fino espesor de composite.

7.2 Bimaxilar removible :

*Posicionador dental (bandeja de reposicionamiento): bandeja prefabricada: fabricada en plástico blando y transparente, adaptada a dientes de forma y proporción habituales y a soluciones clásicas de ortodoncia (con o sin extracciones), existen en diferentes tamaños, siempre según la misma forma de arcada y no son individualizables. Floja en la boca, esta férula está diseñada para corregir un ligero defecto punteado pero no mantiene bien la corrección de las rotaciones.

*Activadores: ayudan a consolidar y mejorar las relaciones maxilomandibulares en dirección anteroposterior y vertical.

*La tracción intermaxilar (TMA) colocada sobre placas o retenedores removibles, permite estabilizar la corrección de los desplazamientos sagitales y frontales.

7.3 Muela fija única maxilar :

*Alambre pegado a dos dientes: caninos izquierdo y derecho. Este alambre de sección redonda (.024), pulido, tiene buena longevidad. Mantiene bien la distancia intercanina pero asegura pobremente la contención de las desrotaciones de los incisivos o su versión lingual. Deja una posible adaptación oclusal incisal, notablemente vertical.

*Alambre pegado a seis dientes: caninos e incisivos. Fabricado generalmente con alambre redondo trenzado (.0175 y .0215), este dispositivo pegado al tercio oclusal del diente controla mejor la corrección de las rotaciones. A veces integrado en cuñas incisivas, en el maxilar, para la contención de sobremordidas, también puede ser más extenso para contener el cierre de un espacio de extracción o en presencia de un periodonto frágil (en adultos en particular). Es posible que un diente que se afloja pase desapercibido.

* Férulas pegadas y fundidas.

$C:\Usuarios\SORAYA\Imágenes\4.jpg$ Retenedor maxilar termoformado transparente.