Riego del conducto radicular
Introducción :
Según el artículo de Peters et al. Casi el 45% de las paredes de los canales nunca están en contacto con los instrumentos y, por tanto, no están sometidas a ninguna acción mecánica, por lo que la conformación debe permitir que las soluciones desinfectantes lleguen a todo el sistema de canales y crear un corredor de circulación para las soluciones de irrigación que les permita llegar a las zonas más difíciles, o incluso inaccesibles, de la red de canales y debe permitir su renovación para asegurar su acción antiséptica y disolvente.
La acción mecánica de los instrumentos de preparación del conducto permite la eliminación de la mayoría de los restos orgánicos e inorgánicos, pero no puede garantizar por sí sola una antisepsia óptima del conducto .
De hecho, la complejidad de la anatomía endodóncica hace imposible que los instrumentos actúen sobre determinadas superficies de los canales.
La asociación de soluciones de irrigación a lo largo de las etapas de preparación del conducto es por tanto una condición esencial para el éxito del tratamiento endodóntico .
Definición :
La irrigación del conducto radicular constituye la parte química de la preparación del conducto radicular, la única arma eficaz contra la complejidad de la anatomía endodóncica. Implica el uso de soluciones de irrigación y medios de irrigación para llevar esta solución a los conductos radiculares.
Por lo tanto, la preparación del conducto radicular debe considerarse como una preparación quimiomecánica en la que los límites de los instrumentos manuales y mecánicos se complementarán con soluciones de irrigación.
La irrigación es un paso esencial en el tratamiento endodóntico. Por lo tanto, se coloca desde la apertura de la cámara pulpar hasta que se llena el canal.
Objetivos :
- Eliminar todos los microorganismos y sus toxinas presentes en el sistema de conductos radiculares: con el fin de prevenir cualquier recolonización microbiana posterior (infección endodóntica secundaria y/o persistente).
- Disolución de restos orgánicos e inorgánicos (minerales) y de la capa de barrillo: para evitar cualquier recontaminación microbiana del conducto y garantizar una mejor adhesión del producto de relleno del conducto.
- Lubricación de instrumentos endodónticos: para mejorar la cateterización, penetración y efecto de corte de los instrumentos endodónticos, reduciendo así su riesgo de fractura.
- La capa de frotis:
Es importante tener en cuenta que el sistema de conductos radiculares es un entorno caracterizado por una anatomía compleja con presencia de sustancias orgánicas e inorgánicas incluyendo biopelículas bacterianas, tejido pulpar y dentinario. La acción mecánica de los instrumentos durante la
La conformación del conducto radicular genera una capa amorfa e irregular llamada capa de frotis, que está compuesta de materia orgánica y mineral que se adhiere a las paredes del conducto radicular hasta una profundidad de hasta 40 µm dentro de los túbulos dentinarios.
- Se forma después de la preparación del canal (manual o mecánica).
- La capa de frotis está compuesta por restos de la preparación:
Colágeno desnaturalizado, agua dental, cristales de hidroxiapatita, saliva, sangre y microorganismos.
- Numerosos estudios apoyan su eliminación porque:
– Contiene bacterias, que se encontraron dentro del sistema de canales.
– Sella los túbulos dentinarios y así:
- Protege las bacterias allí presentes impidiendo la penetración y acción de las soluciones de riego.
- Evitar la penetración del producto de relleno del conducto radicular en los túbulos dentinarios.
Riego del conducto radicular
Irrigadores del conducto radicular:
Las propiedades de un irrigante ideal :
- Retirada de escombros.
- Bactericida: con amplio espectro de acción, que eliminaría la mayoría de las bacterias presentes en el sistema endoconducto.
- Quelante = Disolvente:
- Sobre sustratos orgánicos: para eliminar residuos de tejidos.
- Sobre sustratos minerales: para evitar la formación de la capa de barrillo durante la instrumentación o para eliminarla una vez formada.
- Biocompatibilidad y Ausencia de citotoxicidad: no debe ser tóxico para los tejidos periapicales (en caso de extrusión apical) ni para la mucosa oral.
- Lubricación de instrumentos.
- Efervescente: permitir que los escombros suban.
- Aclaramiento : para evitar discromías postoperatorias.
Los diferentes irrigadores del conducto radicular:
- Agua y suero fisiológico:
El agua y el suero fisiológico tienen la ventaja de ser no agresivos y perfectamente biocompatibles. Por tanto, pueden utilizarse en cualquier momento y con total seguridad.
Ventaja :
- Evacuación de escombros.
- Biocompatibilidad.
Desventajas:
- Sin acción bactericida.
- Sin acción quelante.
- Hipoclorito de sodio (lejía):
Actualmente no existe sustituto al hipoclorito de sodio, que sigue siendo la solución de irrigación de elección, ya que es la que mejor se adapta a las condiciones requeridas. Esta solución se utiliza principalmente por su acción antiséptica y disolvente.
Fórmula química: NaOCl
Ventaja:
- Acción antibacteriana de amplio espectro : (a partir de una concentración del 2,25%) eficaz contra bacterias, pero también contra virus, levaduras y esporas.
- Acción disolvente (proteolítica) sobre restos orgánicos : Además de su acción antiséptica, el hipoclorito de sodio es la única solución de irrigación con efecto disolvente sobre los tejidos orgánicos. El ácido hipocloroso (HOCl) en contacto con estos tejidos orgánicos actuará como disolvente y liberará iones de cloruro. El cloro liberado disolverá los tejidos pulpares, los compuestos orgánicos en la capa de frotis y las proteínas. Esta acción disolvente se incrementará con la concentración, el tiempo de contacto y la renovación regular de la solución.
- Acción lubricante: limitando así el riesgo de fractura instrumental.
- Acción rápida.
- Acción aclarante.
- Fácil de usar.
- Bajo costo.
Desventajas:
- Sin acción disolvente sobre los restos minerales . Por lo tanto, debe combinarse con otro producto que tenga acción disolvente sobre los restos minerales.
- Debe renovarse para una mejor eficacia: Su renovación frecuente es necesaria para una mejor eficacia. De hecho, los restos de tejidos y los microorganismos consumirán rápidamente el cloro presente en la solución e inhibirán así su eficacia. Por eso es necesario renovarlo periódicamente durante el tratamiento endodóntico para optimizar su eficacia.
- Citotoxicidad: Por lo tanto, es necesario tomar todas las precauciones necesarias para evitarla. El hipoclorito de sodio proyectado más allá del ápice liberará oxígeno durante su degradación. Esto puede causar hematoma subcutáneo y enfisema, generalmente acompañados de dolor intenso.
• Difícil de almacenar : el NaOCl es inestable en el tiempo. Por lo tanto, debe almacenarse en un lugar protegido de la luz y del calor.
• Sabor desagradable y olor fuerte.
- ¿Cómo evitar la extrusión apical de NaOCl?
- Una comprobación de longitud de trabajo.
- Una inyección lenta, continua y sin presión de la solución.
- Control permanente del reflujo de la solución de irrigación en el canal en dirección coronal.
- Utilización de una aguja de irrigación de apertura lateral.
*¿Qué concentración se debe utilizar?
Las soluciones más utilizadas están concentradas al 0,5%, 1%, 2,5% o 5%.
- Una solución más concentrada es más efectiva pero muy citotóxica.
- Una solución menos concentrada limita el efecto citotóxico pero es menos efectiva.
Por lo tanto, la concentración del 2,5% o del 3% parece ser un buen compromiso.
Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA):
Aunque el hipoclorito de sodio parece ser una solución de irrigación esencial, sigue siendo ineficaz para disolver los restos minerales y prevenir la formación de una capa de barro.
El EDTA es el compuesto principal de los quelantes.
El EDTA para uso dental se comercializa en dos formas:
- En forma de solución (que contiene EDTA concentrado entre 15 y 17%): se utiliza durante la fase final de riego.
- En forma de pasta o gel (con o sin un agente blanqueador como peróxido de carbamida): se utiliza durante la conformación del conducto radicular.
Modo de acción:
La quelación es una reacción fisicoquímica que da como resultado un complejo entre EDTA y un ion metálico. Clínicamente, el EDTA se unirá a los iones de calcio (que constituyen los tejidos mineralizados dentales) y desorganizará así la estructura mineral dental.
Ventaja:
- Acción quelante (acción disolvente sobre restos minerales):
- El EDTA tiene una acción quelante sobre los componentes inorgánicos de la capa de frotis.
Por lo tanto, la combinación separada de hipoclorito de sodio y EDTA permite la eliminación completa de la capa de barrillo.
Riego del conducto radicular
- El EDTA permite ensanchar la entrada a los túbulos dentinarios. Este aumento de la permeabilidad ayuda a mejorar la acción de los irrigantes utilizados en combinación con EDTA.
- Acción lubricante.
- Acción antibacteriana: La acción antibacteriana del EDTA es muy limitada o incluso inexistente, pero su uso combinado con el del hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacteriano superior al del hipoclorito de sodio solo.
- Acción efervescente; El EDTA (en forma de gel) se combina con peróxido de carbamida. Esta combinación tiene la ventaja de crear una reacción efervescente cuando se agrega hipoclorito de sodio.
Desventajas:
- Ninguna acción disolvente sobre los restos orgánicos: su uso en asociación con hipoclorito de sodio es por tanto imprescindible, pero requiere algunas precauciones de uso debido a la interacción entre estos dos compuestos.
- Efecto nocivo sobre la dentina: la dentina tiene una cierta dureza. El EDTA disminuye considerablemente el valor de esta dureza dentinaria. Esto provoca una desmineralización excesiva, debilitando así la estructura interna del diente.
- Interacción con hipoclorito de sodio: El EDTA reduce inmediatamente la concentración de cloro de la solución, haciendo que el hipoclorito de sodio sea ineficaz sobre las bacterias y los residuos necróticos. Sería preferible que el EDTA no se combinara (mezclara) con hipoclorito de sodio sin precauciones especiales:
– Las soluciones de EDTA e hipoclorito de sodio deben utilizarse por separado después de secar los canales mediante puntas de papel.
– Después de usar EDTA, es esencial realizar un enjuague completo con NaClO para eliminar cualquier resto de EDTA.
- Como conclusión podemos decir que la acción del EDTA es complementaria a la solución de irrigación principal (generalmente hipoclorito de sodio) y no independiente.
- Clorhexidina (CHX):
Debido a los efectos adversos del hipoclorito de sodio, se utilizó CHX (debido a su baja citotoxicidad).
Se utiliza en endodoncia a una concentración del 2% (al 0,2 en periodontología para eliminar bacterias de la placa bacteriana, al 0,12% en enjuagues bucales).
Ventaja :
- Acción antibacteriana.
- Acción antifúngica
- Ha demostrado ser más eficaz contra C. albicans, que suele encontrarse en fracasos endodónticos.
- Citotoxicidad muy baja.
Desventajas:
- Sin acción disolvente sobre restos orgánicos y minerales.
- Interacción con NaOCl: su asociación con NaOCl provoca un cambio de color. Clínicamente, este cambio de color puede provocar decoloración dental.
Aunque se ha propuesto el CHX como irrigante para combatir los efectos tóxicos del hipoclorito de sodio. Pero la ausencia de acción del disolvente y su menor eficiencia que el NaOCl no permite su uso solo. Por lo tanto, debe utilizarse (por separado) con NaClO y EDTA.
- Ácido cítrico:
Es un ácido orgánico débil presente en los alimentos (frutos cítricos) y por tanto no tóxico para los humanos. Es un quelante de iones calcio cuyo mecanismo de acción es similar al del EDTA.
El ácido cítrico se utiliza en endodoncia, en forma de solución del 6 al 40%.
Ventaja:
- Biocompatibilidad.
- Acción quelante (acción disolvente sobre restos minerales).
- Acción antibacteriana: mayor que la del EDTA. Pero sigue siendo menor en comparación con el de NaOCl. Por lo tanto, el ácido cítrico no se puede utilizar solo.
Desventajas:
- Acción nociva sobre la dentina: como el EDTA.
- El MTAD:
MTAD (Mezcla de isómero de tetraciclina, ácido y detergente) es una solución que combina ácido cítrico con doxiciclina, que es un antibiótico local.
La doxiciclina proporcionará un poder antimicrobiano prolongado a la solución. El detergente aumentará su humectabilidad y por tanto facilitará la penetración de la solución de irrigación en los túbulos dentinarios. En cuanto al ácido, su función es la eliminación del frotis dentinario.
Beneficios :
- Acción antibacteriana: debida principalmente a la presencia de doxiciclina. Pero esta acción aumenta cuando se combina con NaOCl.
- Eliminación de la capa de barro
- Efecto de arrastre: porque la doxiciclina es absorbida por los tejidos dentinarios.
- Acción quelante: aún más efectiva que el EDTA.
Desventajas:
- Alergias: por la presencia de doxiciclina .
- No independiente: debe estar asociado con NaOCl.
- Caro.
El QMIX:
Es un nuevo irrigante, comercializado desde 2011, utilizado para el enjuague final, para mejorar la limpieza y desinfección del canal. Compuesto por un agente quelante: ácido poliaminocarboxílico, un agente antimicrobiano: bis-biguanida, un surfactante y agua desionizada.
QMIX combina las propiedades de la clorhexidina (acción antimicrobiana y residual) y del EDTA (eliminación de la capa de barrillo dentinario). Para que sea completamente efectiva, la solución debe utilizarse durante al menos un minuto por canal. Se ha demostrado que QMIX es más eficaz para eliminar el lipopolisacárido del canal que el hipoclorito, la clorhexidina y el EDTA.
QMIX exhibe citotoxicidad para las células óseas humanas, pero ésta sigue siendo menor que la del hipoclorito de sodio. También es menos tóxico para los tejidos subcutáneos que el hipoclorito de sodio al 3% y el EDTA al 17%.
Además, QMIX es ineficaz sobre los compuestos orgánicos en la capa de barrillo y, por lo tanto, debe combinarse con hipoclorito de sodio para eliminar toda esta capa de barrillo.
Métodos de riego:
Las técnicas de riego son tan importantes como las características antibacterianas de los irrigantes. De hecho, incluso el irrigador más potente será inútil si no puede penetrar la parte apical del conducto radicular. La activación traerá un beneficio real al riego, dispersa la solución por todo el sistema de canales y facilita su penetración en los canales laterales para potenciar los efectos de estas soluciones.
Finalmente, la activación mejora la limpieza del conducto a través de su movimiento de desplazamiento diluyendo los restos residuales y evacuando los restos del área apical incluso si, en el estado actual de conocimiento, no es posible la esterilización total de la red de conductos. Además, el estrés generado por la agitación favorecerá la eliminación de materiales adheridos a la superficie de las paredes del canal y para ello disponemos de numerosos sistemas de riego.
- Riego manual pasivo:
Este es el método de riego más simple. Consiste en introducir el irrigante en los conductos radiculares mediante una jeringa y una aguja adecuada (sistema jeringa-aguja).
La solución de irrigación debe depositarse de forma pasiva, sin presión, por lo que es necesario controlar su fuerza mientras se realizan movimientos de ida y vuelta (movimientos corono-apicales) de baja amplitud, sin bloquear nunca la aguja en el interior del canal.
La penetración de la solución de irrigación dependerá directamente de la preparación del canal así como del diámetro de la aguja utilizada.
Ventaja:
- Fácil manejo.
- Permite controlar la profundidad de penetración de la aguja (gracias a la presencia de topes de silicona).
- Permite controlar el volumen de solución utilizada.
Desventajas:
- Dificultad para desinfectar el tercio apical.
- Riesgo de extrusión apical del irrigante.
Sistema jeringa-aguja:
- Jeringas:
Dependiendo del tipo de punta existen dos tipos de jeringas:
– Las jeringas Luer (o no Luer-Lock) tienen una punta cónica, no tienen sistema de bloqueo.
– Las jeringas Luer-Lock tienen una punta cónica pero tienen un sistema de bloqueo de aguja. De esta manera la aguja no puede salirse accidentalmente de la jeringa.
- Las agujas:
La elección de la aguja es fundamental para optimizar la desinfección del conducto radicular:
– Su longitud debe ser suficiente: lo más próxima posible a la longitud de trabajo.
– Su diámetro debe ser suficiente para poder acercarse a la zona apical sin bloquearse.
– La aguja debe ser lo suficientemente rígida para no doblarse en el canal ni fracturarse.
– También debe tener un extremo romo (cerrado) y una o dos salidas laterales para minimizar el riesgo de extrusión apical de la solución.
- Esta técnica no permite la activación mecánica de la solución, por lo que debe ir acoplada a otro sistema para optimizar la limpieza y desinfección del conducto radicular.
- Riego manual dinámico:
Después de depositar la solución de irrigación en el interior del conducto radicular mediante un sistema de jeringa-aguja.
Se utiliza un cono de gutapercha, de conicidad y diámetro equivalente al del canal, para activar la solución de irrigación mediante movimientos rápidos de ida y vuelta de baja amplitud (2-3 mm) permitiendo una mejor circulación y renovación del líquido.
Riego del conducto radicular
- Riego ultrasónico:
La irrigación ultrasónica pasiva (PUI) implica la activación del líquido colocando una lima no cortante que vibra a una frecuencia de 20.000 Hz.
El PUI permite una clara vibración de la lima con la aparición de una corriente acústica (un movimiento rápido de fluido en remolinos alrededor de la lima vibrante) y cavitación (la formación de pequeñas burbujas de gas en movimiento dentro del líquido de irrigación).
La eficacia del PUI es aún más importante porque el canal es ancho y el instrumento puede moverse libremente en él.
La activación ultrasónica provocará un aumento de la temperatura de las soluciones de riego, aumentando así su eficacia.
Riego del conducto radicular
- Activación sónica:
El Endoactivator es un dispositivo para activar la solución de irrigación mediante una pieza de mano sónica inalámbrica, acoplada a puntas de nailon suaves y no cortantes que vibran entre 1000 y 6000 Hz. Genera un fluido hidrodinámico a través de la vibración del inserto en el canal.
- Cualquiera que sea el método elegido (sónico o ultrasónico), se realizarán ciclos sucesivos de activación de 30 a 60 segundos renovando abundantemente la solución de irrigación hasta obtener una solución perfectamente límpida.
- Láser:
Conscientes del importante calor que producen los láseres y para evitar una temperatura demasiado elevada, el láser se acopla a una solución de irrigación.
Después de dar forma mecánica al canal, activará las soluciones de irrigación transfiriéndoles energía pulsada. Se utiliza para mejorar la preparación y desinfección del conducto, particularmente en el tercio apical.
Su duración de uso en el canal es de 30 segundos (previa preparación biomecánica del canal): 15 segundos con EDTA al 17% y luego 15 segundos con hipoclorito de sodio al 2,5%.
Riego del conducto radicular
Protocolo/Secuencia de Riego (propuesta):
Conclusión :
El éxito del tratamiento endodóntico depende por tanto de la acción conjunta de los instrumentos de preparación del conducto (acción mecánica) y de las soluciones de irrigación (acción química).
La desinfección obtenida no puede ser sostenible sin una obturación completa del conducto seguida de la creación de una restauración coronal estanca lo antes posible.
Riego del conducto radicular
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