Semiología y exploración específica del paciente con trastorno de la ATM
I. Introducción
El estudio de la articulación temporomandibular en el ser humano demuestra que está totalmente ligada al sistema dentario, tanto por su fisiología, como por su patología.
FREY, ya en 1902, definió este concepto hablando de articulación temporomandibular-dental. Esta noción fue completada en 1957 por HELD bajo el nombre de articulación temporomandibular-sindesmo-dental, que incluye elementos periodontales.
segundo. Definición
La articulación temporomandibular es una diartrosis bicondílea con un disco interpuesto.
Tiene superficies articulares, una membrana sinovial, una cápsula y ligamentos.
Puede ser sede de todas las afecciones reumatológicas, como cualquier otra.
articulación .
III. Examen clínico
1. El interrogatorio:
Debe realizarse en un ambiente tranquilo y relajado para que el paciente se sienta cómodo y tomando el tiempo para escucharlo antes de examinarlo, debemos tener en cuenta:
- Nombre, apellido, edad, profesión, situación familiar, dirección y número de teléfono.
- Antecedentes osteoarticulares familiares y personales.
- Noción de trauma cervicofacial reciente o antiguo.
2. Examen exobucal oral:
- Apreciar la apariencia de los tegumentos.
- La simetría de la cara.
- Igualdad de pisos:
- Reseña de DVO:
3. Examen del sistema masticatorio:
3.1-Examen de los músculos masticatorios y cervicales:
La relajación del paciente debe ser lo más completa posible, de lo contrario la información recogida puede resultar distorsionada.
A- Palpación: buscando hipo o hipertonía y un punto doloroso.
- El temporal:
03 haces fácilmente palpables a través del cuero cabelludo, la inserción a nivel coronal se palpa por vía endooral.
- El pterigoideo medial:
*Palpación extraoral: se pide al paciente sentado que incline la cabeza hacia adelante, con la boca cerrada, para liberar la tensión de los tegumentos. El practicante desliza sus dedos índices hacia la cara interna del ángulo goniaco mientras el paciente aprieta los dientes.
*Palpación intraoral: el paciente, con la boca abierta, resiste el cierre con tres de sus dedos colocados en el borde libre de los incisivos. Esto produce una contracción del músculo que se explorará fácilmente a lo largo de la cara interna de la rama ascendente.
- Pterigoideo lateral:
Es prácticamente inaccesible a la palpación. Sólo se puede cortar el borde inferior del cabezal inferior.
alcanzado por la punta del dedo índice insinuándose detrás y por encima de la tuberosidad, preguntando
El paciente debe mover la mandíbula lateralmente con una apertura que no exceda los 20 mm.
- Lengua: Se pide al paciente que saque la lengua.
- El digástrico: Se facilita por la tensión del músculo. Con el puño bajo el mentón, el paciente contrarresta la apertura mandibular a 15 mm.
- músculos suprahioideos:
- Desde el esternocleidomastoideo:
- Cuello, nuca, columna vertebral
cervical y trapecio:
3.2 Examen ATM:
Incluye palpación en reposo y durante el movimiento para detectar dolor y ruido.
articular.
La palpación de los tegumentos nos permite apreciar:
El carácter simétrico y sincrónico o las diferencias.
El grado de apertura o cierre
La palpación intraauricular revela los ruidos. La pulpa de las aurículas revela las diferencias en las vibraciones.
La auscultación con un estetoscopio colocado en la región petragiana amplifica la percepción de los ruidos.
3.3 Examen de los movimientos mandibulares:
Le interesan los siguientes movimientos:
- Apertura: la distancia interincisal debe estar entre 47mm más o menos 7mm.
Cornu y Dechoux lo estiman en 50 mm (± 6), . El camino de apertura debe ser recto.
- Cierre: estudiamos la trayectoria entre la posición de reposo y la OIM sin olvidar los movimientos de propulsión, retropropulsión y diducción.
3.4 Examen intraoral:
- Higiene bucal,
- Exploración y fórmula dental (caries, malposiciones, edentulismo, carillas por abrasión).
- Examen de las mucosas,
- Examen de la deglución salival (el empuje lingual durante la deglución atípica sería responsable de la cojera mandibular),
- Estudio de la oclusión:
1- Oclusión estática:
Determinación del tipo oclusal y búsqueda de prematuridad.
2- Oclusión dinámica:
En busca de interferencias oclusales
- La propulsión provoca el desprendimiento lateral y simétrico de los molares.
- Diducción: la noción de protección canina o grupal.
4. Examen general:
Se centra en el aparato mioligamentoso evaluando el grado de hipotonía mioligamentosa,
y de la postura general del cuerpo, porque no podemos disociar el equilibrio de la mandíbula de ese
de la postura general del cuerpo, debido a la existencia de influencias recíprocas
indiscutible.
La postura normal encuentra un equilibrio perfecto mediante una línea correspondiente a la plomada y
perpendicular a esta línea. La pérdida de paralelismo de una perpendicular da como resultado una
desorganización de perpendiculares.
5-Examen psicológico:
La relación entre los trastornos de la ATM y los trastornos psicológicos ha sido una preocupación importante para
Un tema discutido durante muchos años. Estos factores psicológicos juegan un papel determinado.
En ocasiones, este papel puede ser decisivo en la génesis de esta patología.
VI. Exámenes adicionales
1-Pruebas biológicas:
1. Examen de la inflamación y dosificación bioquímica específica:
*VS y CRP:
La presencia de un síndrome inflamatorio no es en absoluto específica, pero permite, en la mayoría de los casos
casos, para distinguir entre daño degenerativo o inflamatorio.
*La investigación serológica adquiere todo su valor en el contexto de ciertas artritis sépticas en
gérmenes específicos.
*Las artropatías metabólicas también tienen sus propios síntomas: gota…
*Urea, creatina, azúcar en sangre.
*Waaler-Rose, prueba de látex para artritis reumatoide.
2- Imágenes:
Las imágenes ATM actualmente implican tomografía computarizada (TC) o
a la resonancia magnética nuclear (IRM). Los demás procesos sólo tienen
aplicaciones limitadas.
Las radiografías simples no pueden proporcionar información precisa
deseado para el manejo adecuado de los trastornos.
2.1.1-Incidencias que permiten tener ambas articulaciones en la misma imagen:
*Desde el frente:
-la cara inferior con la boca cerrada o mejor, con la boca abierta.
-Incidencia suboccipito-frontal (Worms y Breton)
*Vertical:
Incidencia de la placa vértice-mentón-Hirtz.
*De perfil:
Dan una superposición parásita en ambos lados y no son muy interesantes.
*Ortopantomograma:
Las radiografías panorámicas son imágenes diagnósticas que, sin embargo, siguen siendo muy útiles y forman parte de la evaluación estándar.
2.1.2-Incidencias que permiten obtener las dos articulaciones por separado:
*Incidencia de Schuller.
Sólo la incidencia de Schuller, con la boca cerrada y posiblemente abierta, da una imagen precisa de los contornos articulares.
*Teleradiografías: (de frente, de perfil y en posición de Hirtz) son casi siempre necesarias para establecer un diagnóstico en el contexto de desarmonía maxilomandibular-dental.
*Cortes tomográficos:
Esta técnica tenía el inconveniente de que sólo mostraba el estado del hueso y la posición del disco debía deducirse de la comparación de imágenes obtenidas con la boca cerrada o abierta.
2.1.3-Tomografía volumétrica de haz cónico:
También llamada tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), es una nueva técnica de obtención de imágenes introducida en 1998. Tiene la ventaja de proporcionar dosis mínimas de irradiación con limitación del campo de irradiación. Además ofrece la posibilidad de tener imágenes más precisas y de mejor resolución que las TC y las reconstrucciones 2D.
2.1.4-Artrografía:
Ha sido durante mucho tiempo el estándar para juzgar la posición del disco. Método invasivo y doloroso,
requiriendo la punción de al menos uno, o incluso dos, niveles de la articulación, tenía el mérito
para dar al disco una imagen que revelara fielmente su topografía y cierta
anomalías de su freno posterior.
2.1.5-El escáner:
La tomografía computarizada ha suscitado grandes esperanzas, debido al procesamiento de imágenes, que es adecuado para
Aparecen sucesivamente de la misma sección los elementos óseos y tisulares de la
región examinada, lo que sugería la posibilidad de tener finalmente una imagen del disco
directo .
2.1.6-Resonancia magnética:
Es actualmente el examen más adecuado para mostrar de forma atraumática, indolora y libre de radiación, el disco, su entorno tisular, y también para dar una imagen cada vez más precisa del estado del hueso.
2.1.7-Gammagrafía ósea:
Se ha propuesto para el estudio de la ATM. Sus principales inconvenientes son, por supuesto, su falta de especificidad y su falta de resolución. La mayoría de las lesiones se pueden detectar mediante el aumento de la captación, pero el examen no puede determinar la naturaleza de la lesión. Su única indicación parece referirse a ciertos tumores óseos benignos.
3-Artroscopia:
La primera artroscopia temporomandibular fue realizada en 1964 por Ohnishi. Para la articulación temporomandibular se utilizan artroscopios de pequeño diámetro (1,7 a 2,4 mm de diámetro), acoplados a una fibra óptica ligera y una cámara, permitiendo al cirujano seguir en directo o en una pantalla de vídeo la visualización de las partes de la articulación (aumento hasta 100 veces). Hay un sistema de irrigación conjunta, que reduce el riesgo séptico y da una visualización perfecta de los tejidos.
El punto de punción clásico se encuentra 2 mm por debajo de una línea que va desde el trago hasta el
canto externo, 10 mm por delante del trago.
Solo se explora el compartimento superior (estático y dinámico), no hay técnica
confiable para la perforación del compartimento inferior.
De esta forma es posible examinar las superficies articulares a nivel condilar o glenoideo,
anomalías de la posición, movilidad o estructura del aparato discal, reacciones sinoviales
y cualquier flotador.
La artroscopia se realiza bajo anestesia general, aunque teóricamente es posible
Se realiza bajo anestesia local.
4-Examen eléctrico:
No existe una imagen típica en las alteraciones electromiográficas o electro
fisiológico en patología de la ATM.
El examen electromiográfico puede permitir:
- Para evaluar la existencia de actividad espástica,
- Analizar el aspecto simétrico o asimétrico de las contracciones musculares.
- Y también permite comprobar la calidad del trabajo de restauración comparando los resultados antes y después del tratamiento.
4-Analizadores de contacto oclusal:
Permite registrar la cronología, presión y distribución de los puntos de contacto oclusales . El gran interés de este tipo de dispositivos es también el de llevar un registro de estos puntos de contacto oclusales y su evolución en el tiempo, ya sea de forma espontánea o bajo la influencia de la terapia, pero su coste hace que actualmente no se utilicen.
5-Analizador de movimientos mandibulares (mandibulografía):
Estos dispositivos permiten el registro de la cinemática mandibular. Las ondas o campos magnéticos son captados por una antena receptora (o cámara) colocada en la cara. Este dispositivo de detección transmite señales a un ordenador que permite una representación gráfica de estos movimientos, en función del tiempo, la velocidad y la aceleración. También en este caso este examen adicional es interesante teóricamente, pero en la práctica no se utiliza.
PATOLOGÍA INFLAMATORIA Y DEGENERATIVA
Introducción :
Como cualquier articulación, la ATM puede verse afectada por cualquier condición.
reumatológicas: artritis séptica, reumatismo inflamatorio, lesiones
artropatías degenerativas, metabólicas.
Estos eventos siguen siendo poco frecuentes, pero es esencial conocerlos para
diagnosticar determinadas patologías expresadas a nivel de las ATM y cuyo manejo
La carga no difiere fundamentalmente de los trastornos reumatológicos de otros
articulaciones.
1. Artritis séptica:
1.1 Definición :
La artritis séptica es la consecuencia de la invasión de la membrana sinovial por microorganismos vivos.
1.2 Etiología:
La contaminación de la articulación temporomandibular ocurre por diferentes vías como por ejemplo por injerto séptico en el contexto de una septicemia, por contigüidad al inicio de una infección parotídea; otitis, celulitis bajo el maseterino o incluso por inoculación directa de una herida penetrante, un traumatismo o un acto iatrogénico en relación con la articulación.
1.3. Clínica:
Dolor localizado en la articulación temporomandibular, especialmente al moverla,
En la fase aguda se observan a menudo fiebre e hiperleucocitosis.
Mientras está en el estado crónico, el paciente puede presentar dolor espontáneo o localizado.
Apertura de la boca, movimiento limitado de las articulaciones y, a veces, hinchazón.
yugal o trismo.
1.4. Diagnóstico:
Se asegura mediante la punción de la colección conjunta; La mayoría de las veces hay pus franco en
cuyo examen bacteriológico puede encontrar el germen causal.
1.5. Tratamiento :
El tratamiento debe iniciarse rápidamente para evitar complicaciones irreversibles. Él es
basado en tratamiento con antibióticos.
2. Reumatismo inflamatorio:
2.1. Artritis reumatoide:
2.1.1 Definición:
Es una polisinovitis destructiva inmunomediada. Esta sinovitis eventualmente causa lesiones en el cartílago; óseo; y ligamentos..
Las relaciones públicas progresan cronológicamente en tres fases distintas
- Una fase de iniciación de la respuesta inmune,
- Una fase de inflamación de la articulación.
- Una fase de destrucción del cartílago y el hueso.
Estas destrucciones se deben a un ataque al cartílago por factores inflamatorios entre los que se encuentran las metaloproteinasas (MMPs), el factor de necrosis tumoral α (TNFα), la interleucina (IL6 e IL17) y un desequilibrio en el equilibrio de la remodelación ósea.
2.1.2 Clínica:
La afectación unilateral al inicio de la enfermedad sólo se vuelve bilateral después de varios años.
devolución.
Dolor generalmente bien localizado en el espacio articular, a veces irradiado hacia el oído o hacia las regiones temporal y subangulo-mandibular, predominantemente en la mañana y desapareciendo durante el día.
2.1.3 Radio:
Es normal que dure mucho tiempo, porque el daño inicial es sinovial; Esto es lo que nosotros
llamada sinovitis reumatoide.
En las formas avanzadas aparecen erosiones periarticulares.
2.1.4. Diagnóstico biológico:
Una evaluación inflamatoria que incluye VS, PCR
Pruebas específicas para buscar factores reumatoides (reacción al látex, Waaler-Rose)
2.1.5. Tratamiento :
- Los tratamientos sintomáticos incluyen analgésicos y antiinflamatorios no esteroides.
- Los tratamientos de fondo deben utilizarse de forma temprana. Incluyen varias clases terapéuticas:
– Terapia con corticosteroides;
– Sales de oro
– Derivados del tiol
– Antimetabolitos (metotrexato, etc.)
-terapias dirigidas: anti TNFα, inhibidores de interleucina
– Tratamientos médicos locales y rehabilitación de la ATM:
Terapia local con corticosteroides.
Cajero automático en reposo.
2.2 Espondilitis anquilosante (EA):
2.2.1 Definición:
La EA es un reumatismo inflamatorio crónico que afecta principalmente las estructuras
axial con daño a las articulaciones temporomandibulares estimado entre 10 y 24%.
Es la única condición reumatológica que probablemente induzca anquilosis de la ATM.
2.2.2 Radio:
Erosión condilar objetiva en las partes anterior y posterior.
2.2.3 El diagnóstico:
Basado en el dolor, la genética, la presencia del antígeno HLA B27.
2.2.4 Tratamiento:
Cuenta con el respaldo de reumatólogos. Se basa principalmente en AINEs, analgésicos y fisioterapia.
El tratamiento quirúrgico está indicado en casos de anquilosis.
2.3. Artritis crónica juvenil (ACJ) o “enfermedad de STILL”: La ACJ es la principal causa de reumatismo infantil. Corresponde a un grupo de enfermedades caracterizadas por daño articular inflamatorio aislado o asociado a manifestaciones extraarticulares. La etiología es desconocida.
2.4. Artritis reactiva
La artritis reactiva es un grupo de afecciones que se conocen como
Reumatismo postinfeccioso caracterizado por un trasfondo genético
predispuestos, con presencia del antígeno tisular B27 y su
se produjeron después de infecciones extraarticulares con ciertos gérmenes:
infecciones genitales, infecciones intestinales, infecciones pulmonares….
Esta condición no se debe a la presencia de un germen en la articulación, sino a una infección a distancia.
Su tratamiento es el de la causa (tratamiento etiológico) y los síntomas.
3. Lesiones degenerativas:
3.1 Osteoartritis o Artrosis:
3.1.1 Definición:
La osteoartritis o enfermedad articular degenerativa es una enfermedad crónica, no inflamatoria,
caracterizado anatómicamente por el deterioro y la abrasión del cartílago articular con
formación concomitante de hueso de reacción en las superficies articulares (producción
osteofitos).
Al igual que la cadera o la rodilla, la artritis temporomandibular refleja el desgaste de todos
estructuras articulares (cartílago, hueso y disco)
3.1.2 Etiología:
La causa principal es la alteración de la articulación dentaria.
En ocasiones es el resultado de ciertas fracturas de la mandíbula (fractura capital del cóndilo).
Hoy en día se comprenden mejor los numerosos factores desencadenantes de la osteoartritis, en particular el papel de la sobrecarga oclusal.
3.1.3 Clínica:
Se manifiesta por:
– dolor articular agravado por el uso de las articulaciones, al masticar o al hablar,
– ruidos articulares.
– cuando es avanzada, conduce a una limitación de los rangos articulares, una limitación de la apertura bucal.
3.1.4 Radiografía:
Objetivo de alteraciones esqueléticas, en el contexto de una observación tardía notamos un pinzamiento o la desaparición del espacio articular.
3.1.5 Tratamiento:
– Sintomático: tiene como objetivo aliviar el dolor; AINE, AIS, relajantes musculares.
– Etiológico:
🡪rehabilitación oclusal
Tratamiento quirúrgico: condiloplastia modeladora
4. Artropatías metabólicas:
4.1 Condrocalcinosis:
La condrocalcinosis es una enfermedad reumática que se presenta en la mediana edad y se caracteriza por ataques dolorosos debido a la presencia de cristales que contienen calcio dentro del propio cartílago, que forman parte de las superficies de deslizamiento de una articulación, y más específicamente de los meniscos (compuestos de fibrocartílago).
También afecta a los ligamentos de las articulaciones y generalmente afecta las articulaciones de forma simétrica (en ambos lados al mismo tiempo).
Esta forma es rara a nivel de la articulación temporomandibular.
La condrocalcinosis de la ATM se diagnostica tardíamente, en promedio 5 años después de la primera manifestación.
4.2 Gota:
La gota es una enfermedad crónica común relacionada con el metabolismo del ácido úrico, su progresión sin tratamiento es hacia el depósito de ácido úrico en varios sitios del cuerpo con predilección por las articulaciones (artritis gotosa).
La gota rara vez afecta la ATM.
El manejo terapéutico de la gota incluye un componente sintomático (alivio de los ataques con antiinflamatorios no esteroideos) y un tratamiento básico (normas higiénico-dietéticas y en determinados casos fármacos hipouricémicos).
Conclusión
La patología ATM es una patología multifacética, incluso si se trata de fines didácticos.
agrupadas en patología disfuncional y orgánica no es raro verlas entrelazadas y
Para mantenernos unos a otros.
Una buena gestión de los cajeros automáticos pasa necesariamente por un examen clínico
Investigaciones más profundas y exhaustivas para llegar a una conclusión
enfoque terapéutico más adecuado.
LIMITACIONES DE LA APERTURA DE LA BOCA
I – Introducción
La limitación de la apertura bucal produce una disminución de la amplitud de la apertura bucal.
Puede ser reversible y se denomina trismo o fijo constituyendo una constricción permanente de los maxilares.
II – Diagnóstico positivo:
se realiza a partir de varios elementos:
1- examen del paciente
a- interrogatorio:
Edad, direcciones, profesión
Es necesario especificar:
*la fecha y modo de aparición
*Registrar historial médico y quirúrgico.
*el modo de evolución
*Signos asociados: dolor, disfagia, contractura muscular, etc.
b-Examen clínico:
La apertura bucal debe evaluarse con un calibrador midiendo entre el punto interincisal superior e inferior.
La apertura bucal normal debe ser mayor o igual a 47±7mm.
Hablamos de limitación OB cuando es menor a 30mm
El examen clínico debe incluir el resto de la cara, ATM, músculos, glándulas salivales, cadenas ganglionares.
También se deberá realizar una exploración neurológica de V y VII.
Examen minucioso de toda la cavidad bucal.
Examen ORL para explorar estructuras profundas
El examen clínico debe incluir el resto de la cara, ATM, músculos, glándulas salivales, cadenas ganglionares.
También se deberá realizar una exploración neurológica de V y VII.
Examen minucioso de toda la cavidad bucal.
Examen ORL para explorar estructuras profundas
c- exámenes adicionales:
Radiografía panorámica, TC, RMN, Schuller
Nasofibroscopia: examen del cavum, orofaringe
A veces biopsia
III. TRISMUS:
1° Definición
El trismo es la constricción temporal de las mandíbulas.
Se manifiesta por una dificultad más o menos grande y pasajera para abrir la boca.
Esta constricción, a menudo dolorosa, es un síntoma que puede acompañar a una afección local, loco-regional o general.
2° Fisiopatología
La constricción de los músculos elevadores responde a un reflejo durante las afecciones vecinas.
Ley de Shopart-Stokes: “Cuando hay inflamación cerca de un músculo, éste se contrae de forma refleja”
3°Etiología
A) Causas generales
a)Tétano
Es una infección tóxica causada por una bacteria gram +, el bacilo de Nicolaier o Clostridium tetani.
Tras una lesión cutánea o mucosa (profunda o superficial), las toxinas de este germen se fijarán selectivamente al tejido nervioso. Esta excitación nerviosa provocará contracturas musculares dolorosas generalizadas características (tónicas, paroxísticas, dolorosas), que aparecen en promedio de 6 a 12 días después de la lesión.
El trismo es a veces el primer signo de esta enfermedad, de ahí el papel del cirujano dentista.
Aparecen otras contracturas en los músculos faciales y el paciente presenta cara de risa sardónica.
Si no se instaura tratamiento, la contractura, al cabo de unas horas o días, se extiende a los músculos del cuello y de la columna al tiempo que aparecen signos infecciosos más importantes que pueden tener un desenlace fatal.
Siempre debes buscar:
Vacunación contra el tétano (que debe repetirse cada 10 años)
Concepto de herida, cirugía o cuidado dental.
Tratamiento:
Hospitalización en una unidad de cuidados intensivos médicos
– suero antitetánico (gammaglobulinas específicas)
– relajantes musculares
b) otras causas generales:
- Envenenamiento:
Neurolépticos, barbitúricos, estricnina, ingestión accidental de veneno de topo, adicción a drogas, etc.
Esclerosis múltiple
Etilismo
Epilepsia
Daño al nervio central
Crisis de tétanos por hipocalcemia
- Furia :
Se transmite por la saliva de animales contaminados (mordeduras de perros o caninos) y se debe a un virus ARN.
B) Causas locales
a).infeccioso :
Son los más frecuentes. En este caso, el trismo es la respuesta a una infección cercana:
Celulitis, osteítis, estomatitis, pericoronitis, infección de la piel (forúnculo), infección muscular (miositis), artritis….
b)– traumático:
Fractura mandibular, maxilar y facial.
Procedimientos quirúrgicos iatrogénicos…
c)– tumor:
Tumores benignos
Tumores malignos: articulares, musculares, estructuras profundas (cavum++)
d) PRESA
4°. Características del trismo de causa local
a) El trismo de causa local acompaña principalmente a los estados de fase aguda,
Puede persistir y volverse crónica con la condición, o desaparecer.
Si no desaparece, el trismo se convierte en una enfermedad muscular y deja de ser trismo.
b) el trismo es tanto más tenso cuanto la condición es posterior (el 8 está casi en contacto con los músculos elevadores en comparación con el 4)
5° Evolución
El trismo generalmente desaparece cuando desaparece la causa.
En algunos accidentes crónicos, a pesar de desaparecer la causa, se produce una lesión orgánica de los músculos elevadores (miositis).
6° Diagnóstico
El diagnóstico es etiológico:
Causa local: 95% de los casos
Causa general:
*risa sardónica del tétano
*rabia de mordida
*intoxicación por drogas
Diagnóstico diferencial:
Se deben descartar las condiciones que no cumplan con la definición de trismo.
Eliminar dolencias temporales, anquilosis y constricciones permanentes, luxaciones de ATM, etc.
7° Tratamiento
El tratamiento es etiológico.
La causa del trismo debe eliminarse o tratarse.
Si se vuelve crónica, la miositis debe tratarse.
IV. CONSTRUCCIONES PERMANENTES DE LOS MANDÍBULOS
1° Definición
Es una abolición completa o incompleta del descenso de la mandíbula, por lo tanto es una imposibilidad parcial o total de abrir la cavidad bucal.
La constricción es una lesión irreversible (a diferencia del trismo, que es temporal).
Puede deberse a daño óseo o a daño de tejidos blandos, o a una combinación de ambas etiologías al mismo tiempo.
2°Constricción por alteración ósea = Anquilosis Temporomandibular
Estas anquilosis se caracterizarán por la fusión de los cóndilos mandibulares y temporales.
A) Etiología
a) traumatismo articular:
Las fracturas capitales del cóndilo mandibular a menudo se complican con anquilosis.
Traumatismo de la ATM con o sin penetración de cuerpo extraño.
b) traumatismo extraarticular :
Las fracturas condilares bajas, especialmente cuando son bilaterales y cuando se tratan con bloqueo bimaxilar prolongado, pueden complicarse con anquilosis.
Fractura del cigoma y lesión de todos los músculos que en él se insertan.
Fractura de la región coronal-malar.
c) Infecciones:
Artritis de causas generales: que pueden ser reumáticas o específicas.
Infecciones vecinales que pueden extenderse a la ATM (otitis supurativa, osteítis del hueso timpánico, osteítis del BM o maxilar superior, osteomielitis del maxilar superior).
B) Anatomía Patológica :
La destrucción de las superficies articulares pondrá en contacto los dos huesos condilar y temporal, que se fusionarán formando un callo cuyo volumen y tamaño varía de un sujeto a otro.
Este puente óseo que conecta la base del cráneo con la mandíbula se llama SINOSTOSIS CRANEOMANDIBULAR.
C) Clínica a) En adultos:
Ya sea unilateral o bilateral, tenemos los mismos síntomas:
Incapacidad más o menos completa para abrir la cavidad bucal.
El examen endooral, aunque muy difícil, permite aún observar una boca en muy mal estado (caries, sarro, infección gingival y periodontal y mal aliento).
Estos pacientes son muy propensos a la estomatitis debido al aumento de la virulencia de los gérmenes bucales (debido al cambio de condiciones de vida con el cierre constante de la boca).
La palpación a nivel de la ATM revelará la presencia de sinostosis craneomandibular y un movimiento muy leve cuando la anquilosis es parcial.
b) En niños:
Es muy difícil localizar el inicio de la enfermedad.
Tiene un aspecto diferente según sea unilateral o bilateral:
Anquilosis unilateral: (afecta sólo una articulación).
Tenemos:
Asimetría facial
El mentón está desviado hacia el lado enfermo.
La palpación revela la presencia de un callo a nivel de la ATM afectada y un movimiento condilar muy leve a nivel de la articulación sana.
Anquilosis bilateral:
Lesión en ambas articulaciones.
El niño tiene una apariencia característica:
Cara terminada en punta más baja
Perfil del ave (patognomónico) debido a micrognatia inferior y proalveolismo superior.
La palpación muestra la presencia de callo óseo en ambas articulaciones.
D) Diagnóstico :
El diagnóstico se realiza fácilmente clínicamente y se confirma mediante exámenes radiográficos.
-La baja incidencia facial permite ver el ancho del callo;
-otros exámenes radiológicos: vista de perfil, desfiladero maxilar que muestran la longitud y estado de la MB y también el estado de las articulaciones + Panorámica, escáner y tomografía, resonancia magnética, electromiografía.
E) Tratamiento
a) tratamiento profiláctico
Consiste, especialmente durante accidentes infecciosos generales o locales, en evitar el daño articular. Por lo tanto, el tratamiento de la infección con antibióticos, drenaje de colecciones purulentas ubicadas cerca de los cajeros automáticos.
Cuando los niños se caen, tenga especial cuidado con los cajeros automáticos.
En caso de fractura de la región condilar, para evitar la anquilosis temporomandibular, será necesario mantener un equilibrio entre bloqueo y movilización a la hora de tratar esta fractura. Es suficiente con liberar al paciente unos minutos por semana mientras dure el tratamiento y no continuar la sujeción más allá de un mes.
b ) tratamiento curativo = tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento es recrear una nueva articulación o pseudoarticulación lo cual sólo se puede conseguir creando una pseudoartrosis en la región sometida a la osteotomía (que puede ser baja o alta).
Observó :
Las anquilosis adultas plantean dos problemas:
-movimientos mandibulares libres
-restaurar la función masticatoria respetando la oclusión y la cinética mandibular.
En los niños las deformidades deben ser tratadas y el tratamiento quirúrgico debe combinarse con la rehabilitación funcional.
3°Constricción por alteración de las partes blandas
Se caracterizan por la presencia de cicatrices o bandas retráctiles que impiden el descenso mandibular.
Estas bridas pueden insertarse solo a nivel de la mandíbula o formar un puente craneomandibular.
Se trata de lesiones de la piel, mucosas y músculos .
A) lesiones mucosas:
Se trata principalmente de reparaciones exuberantes que constituyen bridas mucosas.
B) Lesiones cutáneas:
Éstos son los más importantes.
Se trata de pérdidas de sustancias que siguen a enfermedades graves (goma sifilítica, tuberculosis, tumor maligno, noma) o a traumatismos importantes que se curan lentamente y dan lugar a una esclerosis retráctil progresiva.
C) Lesiones musculares:
Son lesiones del masetero que producen una constricción permanente.
Entre estas lesiones del masetero podemos encontrar también una miositis crónica, un hematoma del masetero que se osifica secundariamente, gomas sifilíticas y tuberculosas y esclerosis muscular por radioterapia.
D) Tratamiento
Extirpación de cicatrices y bandas retráctiles seguida de injertos de piel y mucosas y cirugía plástica.