Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)
INTRODUCCIÓN
La apnea del sueño, una patología frecuente y subdiagnosticada, suele estar relacionada con un trastorno nasal, pero también con la morfología del paladar que no deja pasar el aire. El manejo médico de esta patología lo realizan varios especialistas entre ellos el ortodoncista quien juega un papel importante en el despistaje y tratamiento.
1- ¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS)?
La apnea del sueño es un trastorno del sueño que se caracteriza por ligeras interrupciones de la respiración durante el sueño y afecta a hombres y mujeres de todas las edades. La palabra deriva de la palabra griega apnea, que significa “necesidad de respirar”.
Recurrencia de episodios de obstrucción completa (apnea) o incompleta (hipopnea) de las vías respiratorias superiores durante el sueño.
2- CRIBADO
Cribado que suele realizar el ortodoncista.
Con demasiada frecuencia, las personas que padecen apnea del sueño no son conscientes de que los problemas en la mandíbula son en parte la causa. Sin embargo, la mandíbula desempeña un papel importante en la aparición de la apnea del sueño: si es estrecha, pequeña, retrógrada o se observa respiración bucal, es recomendable interrogar al paciente sobre posibles signos patológicos del sueño y, de ser necesario, derivarlo a un centro especializado que pueda realizar el diagnóstico. Estos son signos que otros profesionales no identifican fácilmente.
3- CAUSAS DEL SAHOS
Según la Asociación Canadiense del Pulmón, la apnea obstructiva del sueño se produce cuando las vías respiratorias superiores se bloquean durante el sueño. Normalmente, el bloqueo se produce cuando los tejidos blandos en la parte posterior de la garganta restringen el flujo de aire (hipopnea) o colapsan y se cierran por completo durante el sueño (apnea). El cuerpo se da cuenta que la respiración se ha detenido y te despiertas para tomar aire. Este ciclo se repite varias veces durante la noche (a veces entre 50 y 100 veces por hora) e interrumpe gravemente el sueño. Cuando te despiertas tienes sueño y estás cansado.
4 – ANOMALÍAS CRANEOFACIALES Y FACTORES DE RIESGO PARA AOS
4 – 1 – Anomalías craneofaciales no sindrómicas
Además de las patologías que provocan engrosamiento de la mucosa de las vías respiratorias superiores, reduciendo así el calibre del sistema ventilatorio (obesidad con infiltración grasa de las paredes faríngeas), durante el examen ORL se pueden encontrar ciertos obstáculos anatómicos.
4 – 1 – 1 – Cavidades nasales y nasofaringe
– Anomalías del tabique nasal (escoliosis),
– Hipertrofia de los cornetes inferiores;
– Hipertrofia de las vegetaciones adenoideas;
– Tumor faríngeo.
4 – 1 – 2 – Cavidad oral, orofaringe
– hipertrofia de las amígdalas palatinas y linguales;
– anomalías craneofaciales, con hipoplasia mediofacial, micrognatia o retrognatia, que pueden provocar caída de la lengua hacia la orofaringe; cobertura reducida, un arco superior más estrecho y un arco inferior más corto que los de los sujetos de control.
– Macroglosia verdadera.
El estrechamiento de las vías respiratorias superiores es de origen multifactorial, siendo las principales causas en los niños:
1- Hipertrofia de los órganos linfoides, explicando su pico de aparición entre los tres y cinco años de edad.
2-A una estrechez de las estructuras óseas.
3- Reducción del calibre de las vías respiratorias por infiltración de las paredes faríngeas (obesidad, mucopolisacaridosis, etc.).
4- Las anomalías del control neuromuscular, con disminución del tono de los músculos dilatadores faríngeos, también pueden ser causa de AOS o añadirse a predisposiciones morfológicas.
4 – 2 – ANOMALÍAS SINDRÓMICAS
Entre las malformaciones sindrómicas, ciertas anomalías craneofaciales predisponen al colapso de las vías respiratorias superiores, requiriendo un tratamiento temprano.
Cuando la AOS es grave, a veces es necesaria cirugía o ventilación mecánica asistida desde los primeros días de vida.
Entre los síndromes podemos citar: síndrome de Crouzon, síndrome de Apert, síndrome de Pfeiffer y síndrome de Saethre-Chotzen (acrocefalosindactilia tipo 1, 5 y 3, respectivamente). En el trisón 21 (síndrome de Down) se caracterizan por una sinostosis precoz de las suturas craneales que induce una hipoplasia del tercio medio de la cara. El esqueleto facial da una impresión de prognatismo mandibular debido al colapso del complejo nasomaxilar, con el desarrollo de maloclusiones de clase III.
5- EL LUGAR DE LA ORTODONCIA EN EL TRATAMIENTO DEL SAHOS
En la mayoría de los niños que sufren SAHOS, el factor etiológico primario es la hipertrofia de los tejidos linfoides, tratada eficazmente mediante amigdalectomía y adenoidectomía.
Sin embargo, Guilleminault et al, sobre los archivos de 400 niños con AOS estudiados tras la extirpación de adenoides y amígdalas palatinas, encontraron la persistencia de trastornos respiratorios relacionados con el sueño en el 14,5% de los casos.
Los niños que “no respondieron” a la cirugía en este estudio tenían espacios faríngeos estrechos, subdesarrollo maxilar y/o retrosión mandibular.
DIAGNÓSTICO:
Entre los elementos de la entrevista y el examen clínico, los ronquidos, los años descritos por el entorno, la somnolencia diurna, la obesidad, el sexo masculino y la hipertensión arterial sistémica (HTA) son sugestivos de AOS.
Sin embargo, el diagnóstico final se basa sistemáticamente en un registro nocturno. La polisomnografía realizada en un laboratorio del sueño es el examen de referencia para el diagnóstico de AOS. Proporciona información completa sobre la evolución de los estados de vigilia y la calidad del sueño del sujeto registrado así como sobre la calidad de su respiración.
TRATAMIENTOS:
Tratamiento con CPAP
El tratamiento para la privación del sueño se basa en la mayoría de los casos en el uso de un dispositivo médico: la presión positiva continua (CPAP), también conocida como CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). También existen otras alternativas y tratamientos, como aparatos bucales y cirugía. Estas opciones generalmente se prescriben para ronquidos leves y apnea del sueño leve. Entre las medidas no específicas para el control de la apnea menor, se sugiere más bien recurrir a la técnica del entrenamiento posicional del sueño y restringir el consumo de alcohol así como de medicamentos sedantes y el control del exceso de peso.
La CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias) proporciona una presión continua, cuyo nivel es determinado por el especialista del sueño. Es una presión mínima la que se necesita para eliminar la obstrucción.
LA ORTESIS DE AVANCE MANDIBULAR: UNA ALTERNATIVA AL CPAP
La ortesis de avance mandibular es un dispositivo médico que se coloca en la boca y solo puede fabricarse a medida en base a impresiones dentales. Permite mantener la mandíbula inferior en una posición ligeramente adelantada durante el sueño, lo que libera el paso del aire a nivel de la faringe y reduce el fenómeno de obstrucción que genera los llamados años obstructivos.
Se reconoce como un tratamiento eficaz para el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en casos específicos. Se debe tener en cuenta que la recomendación solo se aplica a ortesis hechas a medida. No se recomiendan las ortesis universales (que se venden en farmacias o por correo) porque no han demostrado ser eficaces para tratar la apnea del sueño.
Por tanto, la ortesis puede prescribirse como tratamiento de “primera línea” para pacientes con apnea leve y moderada que no presentan riesgos cardiovasculares importantes ni somnolencia diurna excesiva. Sigue siendo un tratamiento de segunda línea, aunque bajo ciertas condiciones, en caso de fracaso o rechazo de la ventilación PPC en pacientes con apnea grave.
¿ES NECESARIA UNA RECETA MÉDICA (ORDEN) PARA UTILIZAR UNA ORTESIS DE AVANCE MANDIBULAR?
La apnea del sueño es un problema grave que puede tener graves consecuencias para la salud. El diagnóstico debe realizarse mediante una prueba del sueño e interpretarse por un médico especialista en trastornos del sueño (neumólogo u otro). Se pueden realizar diferentes tipos de pruebas del sueño para diagnosticar trastornos respiratorios del sueño.
Se requiere una prescripción escrita por un médico o dentista (ortodoncista) para dirigir a un paciente a un laboratorio que ofrece un servicio de pruebas del sueño (polisomnografía, poligrafía).
Es el médico quien determinará si un paciente es un candidato potencial (desde el punto de vista médico) para el uso de una órtesis de avance. Será entonces el dentista quien deberá evaluar si el paciente es un candidato “dental” para llevar dicho dispositivo.
Aunque a menudo se considera un simple problema social, los ronquidos suelen ir acompañados de apnea del sueño. Por lo tanto, también es necesario obtener un diagnóstico mediante una prueba de sueño para garantizar que no haya apnea antes de considerar el uso de un dispositivo de avance mandibular.
6- TRATAMIENTOS DE ORTODONCIA EN EL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO PEDIÁTRICO
Si la extirpación quirúrgica de las adenoides y las amígdalas es la primera línea de tratamiento, algunos pacientes pueden experimentar trastornos ventilatorios persistentes después del procedimiento o una recurrencia de los síntomas unos años después. Ciertas características maxilofaciales se han asociado a estos fracasos quirúrgicos y también constituyen factores de riesgo para OSA, encontrados en un tercio de los niños tratados:
subdesarrollo maxilar con paladar estrecho y ojival,
retrosión mandibular o hiperdivergencia. El objetivo de este curso es describir el lugar y las modalidades prácticas de los tratamientos de ortodoncia temprana, incluyendo dos dispositivos ortopédicos que han demostrado efectividad en la AOS pediátrica: las ortesis de propulsión mandibular (activadores, barras de Herbst, etc.) y la disyunción maxilar rápida.
Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)
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