Técnicas de estratificación
- Definición de la técnica de estratificación
La restauración por estratificación directa es una técnica que consiste en superponer capas de resina compuesta con diferentes características ópticas para que el resultado sea lo más parecido posible al órgano dentario natural. El resultado obtenido varía según la técnica y el material utilizado.
- Principios
- El diente está formado por tres tejidos duros (esmalte, dentina y cemento) que por su ubicación y composición determinan el color del diente natural.
- Las especificidades ópticas de estos tejidos varían significativamente. Por lo tanto, es imposible restaurar las características ópticas originales del diente con un solo material restaurador si la cavidad está compuesta tanto de dentina como de esmalte.
- Así es como la mayoría de los composites actuales están compuestos por dos tipos principales de masas base, masas de esmalte y masas de dentina, cuyas propiedades ópticas son similares a los diferentes tejidos dentales.
- El principio es restaurar el color básico del diente superponiendo diferentes masas de composites de diferentes colores y translucidez.
- Indicación de estratificación
- Amelogénesis imperfecta
- Agenesia de los incisivos laterales maxilares
- Cierre de espacios interdentales antiestéticos o diastemas múltiples
- Restauraciones del sitio 2 causadas por lesiones cariosas proximales
- Sustitución de composites antiguos
- Fracturas coronarias
- Contraindicaciones absolutas
• Incapacidad de obtener un campo operatorio estanco.
• Límite de preparación más allá de la unión esmalte-cemento.
• Demasiada pérdida de sustancia (diente deteriorado)
• Paciente con alto riesgo de caries y/o higiene bucal insuficiente.
• Alergias a uno o más componentes de los compuestos utilizados en la laminación.
Contraindicaciones relativas
• Tono, forma y hermeticidad de restauraciones grandes y numerosas.
• Dientes muy característicos (personas mayores).
Técnicas de estratificación
- Las diferentes técnicas de estratificación
5.1 Técnica histórica de dos capas
Este concepto se basó en una construcción cromática monolaminar de la restauración, más un tono incisal translúcido en la superficie para imitar la translucidez y posiblemente también la opalescencia.
La mayoría de estos sistemas compuestos consistían en un conjunto de masas, generalmente según el sistema de guía de tonos Vita Classic, que ofrecían diferentes tonos (A a D) en diferentes niveles de croma (1 a 4, dependiendo del grupo de tonos).
Los tonos corporales exhibieron una opacidad intermedia (entre los valores de dentina natural y esmalte).
Aunque se trata de un método de capas, la calidad estética de la restauración sigue siendo generalmente limitada.
5.2 El enfoque trilaminar clásico de 1991
Esta técnica se basa en una reconstrucción policromática utilizando masas de dentina opacas, masas de esmalte corporal e incisales transparentes.
Se trata de los colores cromáticos de dentina y esmalte, que siguen el sistema de guía de colores VITA (diferentes tonos: A a D, diferentes colores: 1 a 4, según el grupo de colores), complementados con uno o varios colores incisales translúcidos.
Las diferentes masas no corresponden a las propiedades ópticas reales de los tejidos naturales, por lo que es imposible seguir perfectamente el modelo natural.
Las masas de dentina tienen una opacidad cercana o mayor que la de la dentina natural, mientras que el esmalte tiene una opacidad intermedia entre la dentina natural y el esmalte.
Los resultados estéticos son mejores pero difíciles de obtener debido a la subjetividad de la distribución de las diferentes masas de los composites.
5.3 La técnica Trilaminar modificada de 1996
Este concepto se basa en realidad en la aplicación de dos masas básicas que reproducen más fielmente las propiedades ópticas de los tejidos naturales y permiten una disposición espacial más cercana a la estructura natural del diente.
Los tonos Dentine Opaque/Body están disponibles en diferentes tonos (Vita Shades A a D) con diferentes cromas y dos niveles de opacidad.
Los tonos de esmalte se desarrollaron según el concepto de “capas naturales”, que implica el uso de tres tonos básicos diferentes de esmalte translúcido (blanco, neutro y gris marfil) y algunas variaciones adicionales de tono/translucidez para ampliar las opciones del sistema: esmalte transparente (CE), esmalte blanco (WE), esmalte amarillo (YE), esmalte ámbar (AE), gris (GE) y muy brillante (XL); Una marca característica es Esthet-x (Dentsply)
Este enfoque ciertamente representa una mejora respecto del enfoque trilaminar básico, aunque se requiere un buen criterio clínico para elegir el número apropiado de capas.
5.4 El método bilaminar de sombreado de capas naturales del año 2000
- La utilización de un diente natural como modelo propuesta por Dietshi permitió una evolución lógica de los materiales restauradores directos, dando lugar a un concepto mejorado de estratificación que lleva el nombre de la fuente de inspiración que es la naturaleza.
- De hecho, es el resultado de un estudio en profundidad de las propiedades ópticas naturales de la dentina y del esmalte, teniendo en cuenta todas las modificaciones que puede sufrir un diente debido a la edad o a la función.
- Las mediciones espectrofotométricas de dientes naturales nos permitieron concluir que se deben utilizar dos composites, uno para dentina y otro para esmalte. Se colocan en una capa del mismo grosor que los tejidos que sustituyen, con la única diferencia de que la dentina cubre parte del bisel del esmalte para ocultar la transición entre la restauración y el diente.
Técnicas de estratificación
La guía de tonos Vita suele abandonarse en favor de una guía de tonos específica.
- En un sistema compuesto NLS, las propiedades ópticas específicas de la dentina son un tono único, una opacidad única y una amplia gama cromática.
- Para el esmalte se necesitan tres tipos específicos de esmalte. Para imitar el esmalte joven: tinte blanco y translucidez reducida; Esmalte adulto: tono neutro y translucidez intermedia; y para esmalte envejecido: tinte amarillo y mayor translucidez (marcas típicas: Miris y Miris2 [Coltenewhaledent], Ceram -Xduo [Dentsply], Porcelain HFO Plus [Micerium] e inspiro, EdelweissDR).
5.4 La técnica avanzada de “sombreado por capas naturales”
- Esta técnica más ambiciosa es una evolución de la técnica del Concepto de Capas Naturales.
- Para los dientes con una composición de color más rica, en algunos sistemas NLS se encuentran disponibles tonos de efectos especiales producidos en una consistencia fluida para lograr el deseo estético del paciente.
- Estos materiales se añaden con mayor frecuencia entre las capas de dentina y esmalte.
- El enfoque policromático
- Esta técnica de laminación ofrece la utilización de varios modos de trabajo que no dependen de un protocolo dictado por una marca comercial específica de composite.
- El concepto, llamado estratificación policromática (Fahl, et al), se define por la variación en los tonos de la dentina y el esmalte.
- Los tonos de dentina pueden ser basados en VITA o no basados en VITA.
- Los tonos de esmalte se subclasifican en:
• esmalte corporal
• esmalte valioso
• esmalte efecto translúcido
• Esmalte blanco lechoso, semitranslúcido.
El número real de capas en una restauración determinada estará determinado por el policromatismo del diente. Por ejemplo, en dientes bastante monocromáticos con poca o ninguna translucidez incisal, dos o tres tonos pueden ser suficientes. Para dientes más policromados, con caracterizaciones incisales acentuadas, pueden estar indicados cinco o incluso más tonos.
5.6 Técnica de tres capas según Vanini utilizando esmalte HFO o HRI:
- Es una técnica cercana a la técnica de tres capas que se propuso en 1996.
- La principal diferencia entre estas dos técnicas es una capa adicional de resina adhesiva utilizada entre la dentina y el esmalte. Su finalidad es imitar la capa amorfa y rica en proteínas del esmalte, denominada por Vanini capa de alta difusión o capa vítrea. Esta técnica permite una integración estética óptima de las restauraciones compuestas anteriores, reproduciendo fielmente las variaciones de tono y translucidez de los dientes naturales.
HFO y HRI se refieren a tipos de composites estéticos utilizados en odontología restauradora, particularmente en la técnica de estratificación de tres capas de Vanini .
- HFO (Alta Opacidad de Relleno) Es un compuesto altamente relleno, que ofrece buena opacidad y excelente resistencia mecánica. Se utiliza a menudo para imitar la dentina debido a sus propiedades ópticas y mecánicas.
- HRI (Alto Índice de Refracción) Es un composite de alto índice de refracción , diseñado para mejorar la transmisión de la luz y la integración óptica con la estructura dental natural. Se utiliza para la capa de esmalte , permitiendo obtener una translucidez cercana a la del esmalte natural.
Técnicas de estratificación
Aplicación en la técnica de laminación de tres capas según Vanini:
- 1ª capa (Dentina): Composite opacificado (p.ej. HFO) para reproducir la saturación del color.
- 2da capa (Efectos): Posible adición de efectos internos (por ejemplo, tintes modificados, opalescencias).
- 3ª capa (Esmalte): Composite translúcido (ej. HRI) para restaurar la translucidez y brillo del esmalte natural.
- En restauraciones grandes, Vanini describe el uso de tres dentinas diferentes aplicadas en capas oblicuas . Es importante destacar que los aportes oblicuos además de favorecer la estética, mejoran las fuerzas de contracción dentro del composite. Si la restauración es de menor volumen, el número de dentinas diferentes disminuye.
- A diferencia de las técnicas clásicas de tres capas, el tono no está definido por la guía de tonos Vita sino en una guía de tonos particular donde las dentinas se denominan UD1 a UD6.
- La dentina opaca se reemplaza por dentina dos tonos más oscura que el cuerpo. Por ejemplo, para una restauración A3 (UD3), la dentina más palatina será una dentina UD5. En este caso si la restauración es de gran volumen habrá dentina UD5, UD4 y dentina UD3: UD5 y UD3 si la restauración es de menor volumen, y si el volumen es pequeño solo dentina UD3.
- Si se va a utilizar un composite del sistema HRI, se coloca una capa equivalente a la del tejido sustituido (esmalte) porque el coeficiente de refracción del composite HRI es equivalente al del esmalte.
- Si el esmalte es del sistema HFO se deberá colocar una capa más fina que la que sustituye.
- Las diferentes etapas de la estratificación
- Elección del tono (Define el mapa cromatográfico del diente)
El color dentario es el resultado de una ecuación que involucra varios factores, por lo que su análisis cuidadoso es fundamental para resaltar las características únicas de cada diente.
La toma de color se realiza a menudo con una guía de colores Vita en una boca limpia, antes de la preparación, la colocación del dique y en dientes hidratados.
– Iluminación: apague la lámpara quirúrgica y cualquier iluminación parásita (luces de neón).
-Colocar al paciente frente a una ventana poco iluminada con luz natural.
-Eliminar colores que interfieran (bufanda roja, lápiz labial rojo, maquillaje brillante)
-Trabajar a simple vista para los colores y con una lupa para los detalles del estado de la superficie.
Para tener una idea del color final del diente, es necesario posicionar y polimerizar pequeñas masas del composite elegido previamente a nivel de:
-de la unión del tercio medio y el tercio cervical del diente (zona más saturada del diente) para el tono de la dentina.
-desde el borde libre (zona más translúcida del diente) para el tono del esmalte.
Una vez validado el tono, las almohadillas compuestas se pueden retirar fácilmente con una espátula.
Observó
- Dependiendo de la edad se puede caracterizar un diente. Más translucidez para un diente joven y más saturación para un diente viejo
- El color del periodonto influye en la elección del tono.
- Hay que tener cuidado con el color de los caninos, que son más saturados.
- Intente hacer coincidir los tonos con los dientes vecinos tanto como sea posible.
- Si el diente está demasiado deteriorado, se debe tomar el tono del diente adyacente.
- Método de estratificación paso a paso
La estratificación se lleva a cabo en varias etapas.
Establecer el mapa de colores del diente
Este es un paso fundamental y debe realizarse meticulosamente y con atención al detalle. La observación se estructura en torno a tres zonas.
- Región cervical con esmalte fino.
- Región media Determinaremos el grado de saturación.
- Tercio incisal: Esta es la zona de mayor animación donde realmente damos vida a nuestra restauración.
Es importante observar la arquitectura interna de la dentina y mapearla en un diagrama, para notar las áreas de translucidez, la presencia de efectos de opalescencia, las áreas cromáticamente saturadas (hipoplasias) y su ubicación, la anatomía del borde libre.
Esta observación cuidadosa resalta la organización estructural de este tipo de restauración y no deja lugar a la subjetividad.
Técnicas de estratificación
- El mapa cromático de VANINI
El color de los dientes es el resultado complejo de varios factores que deben analizarse cuidadosamente.
Según VANINI el color del diente se compone de 5 dimensiones.
Estas dimensiones se basan en cuatro tonalidades principales, dependiendo de la edad: amarillo-naranja, blanco, azul y naranja.
Hay 5 dimensiones de Vanini:
- Cromaticidad:
La cromaticidad corresponde al tono y la saturación de la masa de dentina interna.
- Brillo:
El brillo está determinado por la cantidad y calidad del esmalte : su espesor, grado de mineralización y contenido de agua.
- Intensivo:
Las intensidades son características ubicadas en la superficie del esmalte de un diente natural. Representan zonas de menor mineralización del esmalte.
- Opalescencia:
La opalescencia es un fenómeno visible en todo el esmalte pero es importante en el borde incisal porque la luz solo pasa a través del esmalte sin interferir con la dentina.
Tipo 1: pezón, Tipo 2: pezón central partido, Tipo 3: en forma de peine. Tipo 4: Ventana Tipo 5: Mancha
Caracterizaciones:
- Se clasifican en cinco tipos: pezón, bandeado, de margen, manchado y agrietado.
- Vienen en blanco, ámbar y marrón.
- La caracterización del borde permite recrear el borde blanco que suele estar presente al final del borde incisal.
Observó
Al completar la carta de colores el profesional tendrá una guía teórica y una hoja de ruta que deberá seguir durante cada etapa de la restauración por estratificación.
Técnicas de estratificación
- Fabricación de la llave de silicona
Este paso se puede realizar de dos maneras:
– ya sea en el laboratorio de prótesis encerada: después de tomar una impresión, el laboratorio nos realiza un modelo de yeso con un encerado sobre el diente a reconstruir. Por lo tanto, la llave de silicona se retirará del modelo.
– ya sea en la misma sesión, en el sillón mediante Mock-up: primero se reconstituye el diente en composite no pegado. Esta reconstrucción debe cumplir los criterios anatómico-funcionales del diente (estética, funcionalidad y fonética). A continuación se puede fabricar la guía (o llave) de silicona.
Observó
Si se trata de rehacer un composite ya existente que presente una forma estética y funcionalmente adecuada, puede ser suficiente un simple registro de la situación mediante una llave de silicona.
- Preparación de la cavidad
- Para obtener un resultado estético óptimo, los dientes deben prepararse de tal manera que el límite entre el composite y el diente no sea visible, lo que produce un efecto antiestético.
- Se debe realizar un bisel periférico alrededor de toda la periferia de la preparación del esmalte . Debe ser corto (1 mm), ovalado, anguloso y grueso (1 a 3 mm en el esmalte).
- Su implementación es esencial porque permite:
-reducción de microinfiltraciones en la unión diente/composite,
-mejor adherencia gracias al aumento de la superficie grabada,
-buena estética al permitir la cobertura del esmalte con mayor cantidad de material,
-mejor difusión de la luz entre el diente y la restauración.
Este bisel se pulirá para aumentar la humectabilidad y reducir los huecos en la
6.5 Configuración del campo operatorio
- El campo quirúrgico se puede colocar antes o después de la preparación del diente.
- El establecimiento de un campo quirúrgico (o presa) es esencial para la hermeticidad en cualquier procedimiento de unión. Se involucrará al menos los cuatro incisivos y los caninos para poder controlar mejor los estadios clínicos.
- Además, el dique permitirá una ligera retracción gingival, facilitando el acceso a los límites de la preparación.
Técnicas de estratificación
6.6. Estratificación
- Grabado y pegado
- Colocación de la guía de silicona y creación de la pared palatina.
- Colocación de la pared proximal
- Colocación de masas de dentina
- Realización de la capa de alta difusión
La capa de alta difusión se logra colocando una resina blanca de alta fluorescencia aplicada al esmalte palatino y a la masa dentinaria. El conector de vidrio tiene como objetivo imitar la capa amorfa del esmalte con alto contenido proteico.
- Implementación de caracterizaciones intensivas y opalescentes
- Creación del muro de esmalte
6.7 Control de la oclusión, fonación y estética
6.8 Acabado y pulido
- En primer lugar se retoca la anatomía general del diente mediante el uso de discos con granos cada vez más finos.
- Las líneas de transición, las concavidades y la microtextura se resaltan utilizando un lápiz o papel de articular aplicado a la superficie vestibular del diente adyacente.
- Luego utilizaremos un vaso de silicona que, gracias a su baja abrasividad, nos permite pulir la superficie sin borrar lo que acabamos de dibujar.
- En un tercer paso, nos centraremos en la micromorfología de la restauración; Con copa de silicona, fresa de diamante de grano alto, cepillo y pastas de diamante, se logra la microtextura mediante un delicado movimiento lateral para obtener una superficie dental no uniforme.
- Por último, viene la fase de pulido y abrillantado. El pulido se realiza mediante cepillo y pastas diamantadas, de tamaño de grano decreciente (de 3 a 1 micra), que al pasarlas a baja velocidad, dejan la superficie brillante sin alterar la macro ni la micromorfología realizada anteriormente.
- Reconstrucciones por estratificación en dientes posteriores:
Las técnicas de estratificación mejoran la calidad de las restauraciones ya que permiten un control más cuidadoso de la contracción de polimerización. Cuanto mayor sea la superficie de la restauración adherida al diente, o mayor sea el número de bordes de la restauración, mayores serán las tensiones asociadas con la contracción de polimerización.
7.1 La técnica de estratificación horizontal
Puede considerarse para cavidades pequeñas. Esta técnica consiste en colocar capas horizontalmente, una sobre otra, y polimerizarlas individualmente. Con la última capa se da forma al relieve oclusal. Esta técnica es muy sencilla pero puede complicar el esculpido de la superficie oclusal.
7.2 La técnica de estratificación oblicua
La anatomía oclusal se reproduce fácilmente utilizando la técnica de estratificación oblicua. Sin embargo, esto puede causar problemas en cuanto a la adaptación homogénea de las diferentes capas. El riesgo de heterogeneidad (inclusión de burbujas de aire) aumenta porque las capas individuales convergen en ángulos bastante agudos, particularmente en el fondo de la cavidad.
7.3 La técnica de estratificación centrípeta
Se recomienda una técnica de capas centrípetas. Esta técnica transforma una Clase II en una Clase I. Es importante que la primera capa, en contacto con la matriz, sea lo más fina posible. Para cavidades grandes, se pueden aplicar dos capas una después de la otra de manera que la primera se extienda a lo largo de la matriz desde la parte cervical hasta la mitad de la cavidad, mientras que la segunda continuará siguiendo la matriz desde la mitad de la cavidad hasta su vértice.