Técnicas quirúrgicas en IMPLANTOLOGÍA
Técnicas quirúrgicas
En tiempo quirúrgico
En dos tiempos quirúrgicos
- Introducción
Desde el trabajo de Brånemark sobre la osteointegración y su aplicación clínica en 1980, la implantología se ha desarrollado considerablemente y han surgido nuevas técnicas quirúrgicas. Nos limitaremos deliberadamente a la descripción de un enfoque clásico que ha demostrado ampliamente su eficacia.
- Material
Equipo clásico de cirugía oral:
Espejo, sonda periodontal, bisturís (hoja 11 o 15), despegadores romos, retractores, elevadores, curetas, pinzas de garra, pinzas porta-agujas, hilo de sutura, compresas, tijeras de sutura, cánulas de succión.
Equipamiento específico:
Kit quirúrgico suministrado con el implante a utilizar, compuesto por fresas de tamaño creciente, machos de roscar si es necesario, barras de paralelismo, destornilladores especiales, llaves de apriete manuales o de carraca, portaimplantes.
Micromotor quirúrgico y contraángulo:
Es necesario poder beneficiarse de un torque suficientemente potente, para evitar problemas de calentamiento del hueso, y un rango de relación de transmisión adecuado.
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- Premedicación
Antibióticos:
Dada la naturaleza séptica del ambiente oral, algunos autores recomiendan prescribir antibióticos 1 hora antes del procedimiento y continuar durante 6 días. Sin embargo, la cirugía de implantes no justifica tal prescripción en un sujeto sano.
Analgésico:
Es suficiente un analgésico de nivel 1 como el paracetamol, que debe prescribirse una hora antes cada 4 horas durante 48 horas.
Antiinflamatorios:
Un tratamiento corto con corticosteroides (3 días) iniciado en la mañana de la operación es muy eficaz para prevenir las molestias asociadas al edema postoperatorio.
Sedantes:
Dependiendo del estado de ansiedad del paciente, se puede prescribir hidroxisina una hora antes del procedimiento y posiblemente la noche anterior, mientras se monitorean las interacciones farmacológicas.
- Protocolos de funcionamiento
- Técnica enterrada en dos etapas
- Nombre de la técnica enterrado en un único tiempo operatorio
- La técnica enterrada
- Primera vez quirúrgica
- Anestesia
La colocación de implantes dentales se realiza la mayoría de las veces bajo anestesia local. Los protocolos de anestesia se centrarán en los tejidos blandos y el hueso, en un sitio edéntulo que no tiene inervación sensorial propia (Gaspard 1979). La anestesia, combinada con un vasoconstrictor, permite intervenir en una zona ligeramente sanguinolenta. La inyección debe ser lenta, si es posible con un líquido calentado.
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- Incisiones
Se han descrito varios patrones de incisión. Hoy en día la tendencia es realizar una incisión primaria en la cresta o desplazada hacia la mucosa queratinizada. Este contorno posiblemente se continúe con incisiones de descarga vestibular y/o lingual secundaria respetando la encía marginal de los dientes adyacentes.
El desapego es clásico. Permitirá levantar colgajos de espesor completo, es decir incluyendo el periostio. Se realizará mediante un decapante de espuma, paso a paso y en toda la longitud de la incisión principal. Puede ser útil colocar una compresa al final del stripper, que asegura la hemostasia por un lado y protege el colgajo por otro.
- Preparación del sitio del implante
La técnica de perforación debe ser secuencial, bajo abundante irrigación con suero fisiológico estéril. La necrosis ósea puede ocurrir si la temperatura supera los 47 °C durante un minuto.
- La técnica de perforación
- . Atravesamiento de la cortical ósea
Luego de colocar la guía quirúrgica se procede a atravesar la cortical utilizando una fresa redonda de alta velocidad (1500 a 2000 rpm según los autores). - Profundidad del sitio del implante o fresado inicial
Se consigue con una fresa de 2 mm de diámetro utilizada a alta velocidad. Esta fresa tiene marcas de enterramiento correspondientes a las diferentes longitudes del implante seleccionado. El eje de preparación debe verificarse en los tres planos del espacio con la guía quirúrgica y un indicador de dirección o varilla de paralelismo. - Perforación intermedia
Permite ensanchar la preparación de 2 a 3 mm mediante una fresa de punta roma insertada en la preparación calibrada a 2 mm. La velocidad de rotación es de 1000 a 1200 rpm. - Perforación terminal . (llamado implante estándar de 3,75 o 4 mm de diámetro) Calibra el sitio óseo en toda su altura en función del diámetro del implante que deseamos colocar. Un calibre graduado le permitirá comprobar la profundidad de la perforación. Algunos fabricantes ofrecen varias fresas terminales de diferentes diámetros dependiendo de la densidad ósea (una fresa más grande está indicada en huesos más densos).
- Ensanchamiento cervical
Si bien a nivel corporal es necesario subdimensionar la calibración para permitir que los coils aseguren un buen anclaje primario del implante, esto no es así a nivel cervical. De hecho, generalmente existe un cuello liso cuya inserción intraósea requiere la creación de un ensanchamiento cervical mediante una fresa con un extremo romo y una parte de trabajo ensanchada. La velocidad de rotación se reduce: 500 a 800 rpm - La mayoría
de los implantes nuevos son autorroscantes. El roscado sólo estará indicado en presencia de alta densidad ósea. La preparación se realiza a muy baja velocidad (15 a 20 rpm), de ahí la necesidad de disponer de motores con pares interesantes a baja velocidad. El hilo se realizará sobre toda o parte de la altura de la preparación sin ejercer presión y se retirará, mediante giro inverso, sin tracción excesiva. - Colocación de implantes
El implante se coloca en la dirección de la preparación. La velocidad de rotación no debe superar las 20 a 40 rpm, realizándose la inserción sin restricciones. Su enterramiento se realiza hasta el límite coronal de su cuerpo para luego continuarlo manualmente mediante una llave de apriete hasta obtener la completa desaparición de la rosca en el hueso y la correspondencia del ensanchamiento cervical con el bisel interno. En esta etapa el implante debe estar completamente inmovilizado y producir un sonido claro en la percusión axial.
- Instalación del tornillo de la tapa
Destinado a proteger la rosca interna del implante durante el periodo de enterramiento, se inserta mediante un destornillador montado en un contra-ángulo (15 a 20 rpm) y luego se atornilla manualmente.
- Reposicionamiento de colgajos y suturas
Después de eliminar cualquier residuo fibroso y óseo del sitio quirúrgico y luego irrigar abundantemente, el colgajo se reposiciona cuidadosamente. Cuanto más cuidadosamente se maneje, menos difícil será el postoperatorio. Unas simples puntadas son suficientes para asegurar un buen sellado del colgajo.
- Segunda etapa quirúrgica
Después de 6 meses de enterramiento en el maxilar superior y 3 a 4 meses en la mandíbula, los implantes se descubren y se “ponen en funcionamiento”. Se trata de dar a los implantes una emergencia intraoral sustituyendo su tornillo de cobertura por tornillos de cicatrización o por pilares más o menos altos y ensanchados. El reordenamiento de tejidos blandos necesario para este procedimiento se puede utilizar para tratar otros problemas mucogingivales.
- Observó
Pero en primer lugar evaluaremos clínica y radiológicamente la buena osteointegración de los implantes caracterizada por:
· Ausencia de dolor
· Falta de movilidad
· Producción de un sonido claro en percusión axial.
· Ausencia de borde radiolúcido periimplantario
- Ubicación de los implantes :
Se conserva la guía quirúrgica utilizada para la colocación de los implantes y se marca la mucosa con una aguja anestésica, una fresa redonda o una sonda periodontal. Los implantes también se pueden localizar mediante rayos X o transparencia.
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- Operculización :
Se realiza una incisión de espesor total en la cresta o ligeramente en sentido lingual. Se realiza un ligero desprendimiento que permite el acceso a los tornillos de cobertura, luego se realizan dos pequeñas incisiones de alivio posibles a cada lado del tornillo para permitir el desplazamiento apical del pequeño colgajo desprendido. - Luego se sustituirá el tornillo de cobertura por el elemento intermedio elegido y se realizarán las suturas herméticas. Los tejidos gingivales también pueden cubrirse con una cuchilla circular montada en un contra-ángulo, lo que permite preservar toda la encía adherida.
- Técnica de un solo uso
No se entierra el implante durante el periodo de cicatrización ósea. Algunos investigadores han demostrado que el enterramiento del implante no es una condición para su osteointegración. De hecho, la colocación de implantes diseñados para la técnica sumergida (tipo Brånemark) y conectados desde la primera intervención a sus pilares transgingivales ofrece tasas de éxito similares a las encontradas con un abordaje clásico. No enterrar los implantes permitirá al paciente evitar un segundo procedimiento, ciertamente menos incómodo que el primero, pero no por ello menos tedioso y estresante para él.
- Conclusión
La implantología ha experimentado un ascenso meteórico en los últimos años. Se presentan nuevos protocolos asociados a condiciones innovadoras de la superficie del implante con resultados que parecen excepcionales en términos de velocidad y éxito. Estas técnicas deben reservarse para indicaciones específicas y requieren una “selección” cuidadosa de los pacientes. Nuestra obligación de medios nos impulsa a desviarnos lo menos posible de las condiciones definidas por Brånemark que garantizan, con considerable perspectiva, una tasa máxima de éxito.
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