Técnicas quirúrgicas en implantología oral
Introducción :
La terapia con implantes se ha convertido desde hace varios años en algo imprescindible en el cuidado integral de nuestros pacientes. Esta disciplina ha seguido evolucionando desde los principios propuestos por Brånemark, ofreciéndonos multitud de protocolos.
I. Cirugía convencional de implantes con colgajo:
1. Protocolos quirúrgicos de una o dos etapas:
La práctica actual en implantología pone énfasis en la simplificación de los procedimientos, y por ello el protocolo de un solo paso se ha convertido en el estándar. Sin embargo, estos dos protocolos son complementarios y permiten obtener resultados idénticos. No existen por tanto indicaciones precisas que los diferencien, sino únicamente ejes que guiarán al profesional en la elección de su terapia.
1.1. Protocolo quirúrgico de dos pasos (Técnica enterrada):
Para garantizar altas tasas de éxito, la implantología moderna según Brånemark requiere un enfoque quirúrgico en dos etapas. Debía cumplir con la técnica de nodriza, con implantes de dos piezas, es decir, implante y pilar transmucoso separados.
El entierro durante el período de curación ósea tenía como objetivo permitir (Brånemark et al. 1969 y 1977):
- Para evitar la migración apical del epitelio a lo largo del implante;
- Para proteger eficazmente contra la infección bacteriana;
- Para minimizar las tensiones biomecánicas transmitidas a la interfaz hueso-implante durante la curación.
Primer paso quirúrgico:
- Anestesia local realizada con soluciones que contienen un vasoconstrictor, permitiendo la intervención en un ambiente de baja presión arterial. Para el área mandibular posterior, se debe evaluar la anestesia locoregional en la columna de Spix porque la sensibilidad dolorosa del paciente cerca del nervio alveolar inferior puede proporcionar asistencia intraoperatoria;
- Incisiones: Es el primer procedimiento quirúrgico al colocar los implantes, seguido del desprendimiento de un colgajo mucoperióstico que permitirá el acceso al hueso subyacente. Independientemente del sitio del implante y del número de implantes colocados, elegiremos nuestro camino de incisión siendo la prioridad el mínimo de secreciones, la obtención de tejido queratinizado periimplantario y la preservación de las papilas. Estos objetivos se compararán con la calidad del periodonto, la estética deseada o la necesidad de visualizar el hueso subyacente;
- La perforación previa o marcación del hueso se realizará con una fresa redonda;
- Perforación inicial de 3 a 4 mm de profundidad. Pasar una primera broca y luego una varilla guía para validar los dos parámetros iniciales: el punto de emergencia y el eje que debe tener el implante;
- Perforación secuencial mediante varias fresas de diámetro creciente hasta calibrar el sitio óseo según el implante a colocar. La perforación debe realizarse bajo riego abundante. La velocidad de rotación disminuye paralelamente al aumento del diámetro de las brocas;
- Colocación del implante: Se extrae el implante de su embalaje doble estéril y se le coloca un portaimplantes. El atornillado se inicia alineando el eje mayor del implante con el del sitio receptor. El implante se entierra utilizando un contra-ángulo reductor de velocidad de 15 rpm o una llave manual. El atornillado se detiene cuando el cuello del implante está al ras de la cresta ósea. El atornillado debe realizarse con suavidad y sin aplicar fuerza excesiva. Una vez colocado correctamente el implante, se desmonta el soporte del implante y se instala el tornillo de protección de la rosca llamado tornillo de cubierta;
- Suturas herméticas: Se trata de conseguir la coaptación más hermética posible de los bordes alrededor del tornillo de cierre. Se pueden utilizar varias técnicas de sutura dependiendo de la situación clínica. El objetivo es que no haya movilidad del colgajo para no interferir en la cicatrización;
- Es necesario un control postoperatorio de una semana para retirar los puntos.
Segundo tiempo quirúrgico:
Luego del periodo de lactancia (históricamente 6 meses en maxilar y 4 meses en mandíbula), y control radiológico de osteointegración, se puede considerar el segundo tiempo quirúrgico o tiempo mucosal:
- Después de la anestesia local, se realiza la incisión y se procede a la elevación del colgajo que permite el acceso al tornillo de cierre y su extracción. A menudo es necesario resecar una capa de hueso recién formado para liberar este tornillo de cubierta;
- El tornillo de cobertura se reemplaza por un tornillo de cicatrización adecuado, que ayuda a guiar la curación de la mucosa. A menudo es necesario un control radiográfico del ajuste del tornillo;
- El colgajo se sutura con puntos simples, coaptando los bordes entre los tornillos de cicatrización, con arreglo mucogingival si es necesario, con el fin de mejorar el entorno del tejido queratinizado en cuanto a calidad y espesor. La curación y maduración de las encías se produce durante un período de 6 a 8 semanas. Luego se desenrosca el tornillo de cicatrización para comenzar los pasos protésicos.
Según este enfoque, la curación del hueso y de la mucosa se desplaza cronológicamente. Durante los primeros 4 a 6 meses el hueso cicatriza y la mucosa sólo adoptará su forma definitiva tras la reoperación.
1.2. Protocolo quirúrgico de un solo paso (técnica no enterrada):
Una de las primeras evoluciones del protocolo fue la cirugía en una sola etapa. De hecho, algunos investigadores, incluido Schröder, han demostrado que enterrar el implante no es una condición sine qua non para su osteointegración.
El protocolo quirúrgico de una sola etapa se realiza originalmente con implantes de una sola pieza, es decir, el implante y su cuello están en contacto con los tejidos duros y la encía. Sin embargo, este protocolo también se puede aplicar a implantes de dos piezas destinados a un protocolo quirúrgico de dos etapas pero colocados según un protocolo quirúrgico de una etapa.
En la técnica quirúrgica para implantes no enterrados la colocación del implante es idéntica. La diferencia radica en la exposición directa (colocación inmediata de un tornillo de cicatrización), sin que el implante se coloque en posición húmeda durante la osteointegración. El implante no queda entonces aislado del entorno bucal ya que queda expuesto a través del tornillo de cicatrización. Además, no está exento de todas las fuerzas biomecánicas porque los músculos periféricos (como las mejillas y la lengua) estarán en contacto con él.
El protocolo de un solo paso permitirá:
- Para brindar mayor comodidad al paciente que sólo será sometido a un procedimiento quirúrgico;
- Una reducción en el tiempo total del tratamiento con implantes;
- Para controlar la osteointegración durante la fase de cicatrización.
1.3. Comparaciones de protocolos e indicaciones de una y dos etapas:
Las respuestas de los tejidos duros y blandos no se ven afectadas por el protocolo quirúrgico elegido. De hecho, numerosos estudios clínicos y en animales que comparan la colocación de implantes en una o dos etapas concluyen que la osteointegración es idéntica para ambos protocolos (Gotfredsen et al, 1992; Levy et al, 1996; Ericsson et al, 1996; Abrahamsson et al, 1999).
Sin embargo, existen indicaciones preferenciales respecto de estos dos protocolos. Ciertas situaciones pueden llevar al médico a preferir un protocolo quirúrgico de dos etapas:
- Mala estabilidad primaria , con el fin de evitar tensiones sobre el implante por parte de la lengua, las mejillas o incluso el bolo alimenticio;
- Entorno biomecánico desfavorable : Parafunción (bruxismo, etc.), inserción muscular en la proximidad inmediata del implante, uso de una prótesis removible durante la fase de temporización;
- Higiene bucal insuficiente ;
- Exigencias estéticas , si el perfil de los tejidos blandos es difícil de anticipar con precisión, o si la encía presenta un déficit en cantidad y calidad (el enterramiento permite recrear mejores condiciones preparatorias para un posterior aumento del volumen de los tejidos blandos, mediante injerto óseo o de tejido conectivo).
- Desarrollo de tejido , si se planea un aumento de tejido para evitar una exposición temprana y, por lo tanto, la pérdida de volumen óseo regenerado.
II. Cirugía de implantes sin colgajo (técnica “sin colgajo”):
La cirugía de implantes convencional se complementa ahora con técnicas quirúrgicas que pueden no requerir la creación de colgajos mucoperiósticos.
La cirugía de implantes sin colgajo implica perforar la cresta edéntula directamente a través de la mucosa. Así, la técnica “sin colgajo” ha sido objeto de debates durante varios años entre los profesionales: demasiado arriesgada y peligrosa para algunos, beneficiosa y ventajosa para otros. Esta técnica conlleva un alto riesgo de complicaciones si no incluye una guía quirúrgica, la falta de precisión es entonces muy significativa, es una cirugía completamente “a ciegas”.
III. Cirugía de implantes asistida por computadora:
La implantología asistida por ordenador (CAI) es una nueva disciplina que combina las posibilidades de la informática y las de la cirugía implantológica de rehabilitación dental. Después de haber invertido en el campo de la prótesis en forma de diseño y fabricación asistidos por ordenador (CAD-CAM), la informática ofrece su ayuda al médico en la planificación y ejecución de su intervención quirúrgica y en la preparación de una prótesis provisional realizada incluso antes de la intervención quirúrgica.
El uso de IAO permite tres aplicaciones distintas e independientes entre sí:
- Planificación del plan de tratamiento;
- Cirugía guiada durante la colocación de implantes;
- La preparación de una prótesis unitaria, parcial o total, incluso antes de realizar la cirugía.
IV. Tiempo de curación antes de la colocación del implante:
A raíz de las investigaciones de Chen y Buser, en la 3.ª Conferencia de consenso del ITTI (Equipo internacional de implantología) de 2003 se propuso un sistema de clasificación sobre el momento de la colocación del implante después de la extracción dental: se describieron cuatro protocolos de implantes basados en los cambios morfológicos, histológicos y dimensionales del alvéolo de extracción a lo largo del tiempo, y se enumeraron las ventajas y desventajas de cada tipo de colocación.
| Clasificación | Terminología descriptiva | Retraso posterior a la extracción |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Instalación inmediata | Inmediatamente |
| Tipo 2 | Colocación temprana después de la curación de los tejidos blandos. | 4 a 8 semanas |
| Tipo 3 | Colocación temprana después de la consolidación ósea parcial | 12 a 16 semanas |
| Tipo 4 | Instalación retrasada | ≥ 6 meses |
Clasificación del momento de la colocación del implante después de la extracción dental según Chen y Buser
Buser explica en una revisión que la implantación inmediata debe considerarse un procedimiento complejo que sólo debe ser realizado por médicos experimentados, cuando estén presentes las condiciones anatómicas ideales. Que incluye:
- Una pared vestibular completamente intacta en el sitio de extracción;
- Un biotipo gingival grueso;
- Ausencia de infección aguda en el sitio de extracción;
- Suficiente volumen óseo apical y palatino en el sitio de extracción para permitir la inserción del implante en una posición tridimensional correcta con suficiente estabilidad primaria.
Si no se cumplen estas condiciones ideales, el ITI recomienda la colocación temprana del implante (tipo 2) después de 4 a 8 semanas de cicatrización del tejido blando. En el caso de que no se espere lograr la estabilidad primaria después de 4 a 8 semanas, entonces se debe extender la curación posterior a la extracción para permitir la curación parcial del hueso (tipo 3).
Conclusión :
De este modo, el profesional dispone de diferentes protocolos quirúrgicos implantológicos frente a la multitud de situaciones clínicas encontradas, que se diferencian entre sí por el momento de colocación del implante en el alvéolo tras la extracción, por la duración del tratamiento, por el tiempo de carga o incluso por la cicatrización de los tejidos blandos y duros.
Bibliografía:
- Davarpanah M, Martínez H, Kebir M, Tecucianu JF. Manual de implantología clínica. Rueil-Malmaison: Colección CdP JPIO. 1999.
- Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Colectivo. Manual de Implantología Clínica: Conceptos, Integración de Protocolos y Esquema de Nuevos Paradigmas. 3ª edición. Rueil-Malmaison: Ediciones CdP, col. Instituto Japonés de Oportunidades de Empleo, 2012.
Técnicas quirúrgicas en implantología oral
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