Terapéutica dentinogénica
Introducción:
- La supresión de la agresión tiene un nombre: tratamiento etiológico. Más aún que para las secuelas de la desaparición de un agresor, es necesario tener en cuenta una serie de elementos que constituyen la base y favorecerán la curación.
- De hecho, el tratamiento etiológico por sí solo puede provocar el fin de la enfermedad, siempre que no haya provocado daños irreversibles.
- El recubrimiento es el tratamiento etiológico de la inflamación pulpar y casi siempre permite preservarla viva.
Recordatorio fisiológico
Función formadora: la pulpa asegura la formación de la dentina gracias a células específicas; Estos son los odontoblastos
Papel nutricional: está asegurado por la vascularización de la pulpa que permite suministrar nutrientes a los tejidos.
Papel nervioso: gracias a las fibras nerviosas de la pulpa
Función de defensa: la proporcionan las células inmunes.
Terapéutica dentinogénica
¿Debemos conservar o hacer pulpa?
La respuesta debe ser bien elegida, es necesario centrarse en todas las características del diente a tratar, un diagnóstico correcto será el punto de partida para elegir la terapia adecuada.
a-Interés en preservar la vitalidad de la pulpa
- Mantener la dentinogénesis:
La eliminación temprana de la pulpa detiene la formación de raíces o mantiene una cavidad pulpar demasiado grande.
- Persistencia de la vascularización pulpar
El gran peligro del despulpe es la infección. La pulpa es la mejor obturación del conducto y la mejor barrera contra la infiltración microbiana, entre el mundo salival externo y el medio interno y periapical, es decir el organismo.
- El diente vivo es sensible
La sensibilidad, cuyo papel propioceptivo es bastante limitado, constituye, por otra parte, un factor de limitación del desarrollo de patologías, incluso iatrogénicas, al constituir una alarma para el paciente, animándolo así a buscar tratamiento.
b-Condiciones para la conservación de la vitalidad pulpar
Edad Los dientes jóvenes son más sensibles a los ataques pero aún así se defienden mejor. Una pulpa joven donde la circulación sanguínea y la vida celular son más activas cicatriza mejor que una pulpa vieja asfixiada por la esclerosis. Por lo tanto, las indicaciones para el recubrimiento pulpar se reducen con la edad.
Duración de la irritación pulpar Cuanto menor sea la duración, mayor será el potencial reparador.
Origen de la lesión Para lesiones de origen externo es posible considerar terapias vitales. Por otro lado, en lesiones centrífugas o ascendentes, cuando el agente actúa sobre la región radicular, la eliminación de pulpa es la única intervención posible.
Presencia de un accidente agudo en las proximidades Reduce la posibilidad de conservación vital, pues su curación requerirá un esfuerzo adicional.
Localización de la lesión La altura de un trazo de fractura o la profundidad de una cavidad nos lleva a practicar determinadas terapias más que otras.
c- Materiales de peinado
Cualidades requeridas en los productos para el peinado del cabello
1 Cualidades biológicas: Biocompatibilidad
- El pH alcalino es el más cercano al de los tejidos vivos en contacto.
- No tóxico y no alergénico.
- No irrita otros tejidos dentales ni peridentales.
- Seguridad para la mucosa oral
- Alta eficiencia, incluso a baja concentración.
2- Cualidades antiinflamatorias
-tienen una acción antiinfecciosa duradera, por débil que sea
– evitar cualquier putrefacción
Fue en base a estos requerimientos que se consideró apropiado añadir antisépticos, antibióticos y antiinflamatorios a los productos para el peinado del cabello.
3 Cualidades fisicoquímicas
- Sin manchas en los dientes
- Sin olor ni sabor desagradable
- Adhesión a la superficie de la dentina
- Suficiente resistencia mecánica a la presión del material de sellado.
- Compatibilidad con materiales de relleno.
4 Cualidades técnicas
- Buena conservación de la preparación.
- Facilitar la introducción.
Productos de peinado y su elección
1. Pasta de óxido de zinc y eugenol
.Composición
- Polvo: óxido de zinc, colofonia, estearato de zinc, acetato de zinc
- Líquido: Eugenol, aceite de semilla de algodón
.indicación:
- Indicado como producto de peinado de “cavidad de profundidad media”
- Sellado temporal
- Contraindicado bajo composites y CVi fotopolimerizables .
Terapéutica dentinogénica
2. Pasta de eugenol y óxido de zinc mejorada con EBA
.Composición
- Polvo: Óxido de zinc, óxido fundido, colofonia hidrogenada
- Líquido: Ácido orto-etoxi-benzoico , Eugenol
Indicación
- Sellado temporal
- Fondo de cavidad
- Apósito de dentina (recubrimiento pulpar indirecto)
3-Hidróxido de calcio
.composición
CaO, Ca2O , O2 , H2O
También llamada cal hidratada, cal dilatada o cal apagada, con la fórmula Ca(OH)2
.indicación:
-Recubrimiento pulpar directo;
-como fondo protector;
-Tratamiento del trauma;
– Tratamiento de la perforación;
-Tratamiento de dientes inmaduros.
4.MTA:(Agregado de trióxido mineral)
a.Composición:
- Sal tricálcica de sílice
- Sal tricálcica de alúmina
- Óxido de calcio
- Óxido de silicio
- Óxido de bismuto para aumentar la radiopacidad.
b.propiedades
- Su PH es 12
- Resistente a la compresión / MRI y EBA
- Muy hermético y bactericida.
- Indicado en casos de recubrimiento pulpar y pulpotomía.
5.Adhesivos:
Su composición difiere según la generación pero la composición principal se mantiene:
- 4 trimilato de metacrilato anhidro
- Alcohol
- Etanol
- Agente de polimerización
6. Barnices protectores:
una composición
- Los barnices suelen ser gomas naturales como copal, colofonia o resina sintética disueltas en:
- – Un disolvente orgánico como acetona, cloroformo o éter.
- – Un líquido en el que se encuentran suspendidos CaOH2 y ZnO en soluciones de resinas naturales o sintéticas.
b. Propiedades
- Bacteriostático
- Reduce la sensibilidad de la dentina
- Mal aislamiento térmico
- No soluble en fluidos biológicos.
- Indicado como base protectora contra la acidez de los cementos en cavidades profundas.
Terapéutica dentinogénica
7. El CVI:
a.Composición:
- Polvo de vidrio: silicato; alúmina: calcio; flúor.
- Líquido: Líquido de ácido polialquenoico
b.indicaciones:
- Diámetro interior > 0,5, 0,7 mm
- Base resistente a la compresión
- Necesidad de protección biológica
8. Biodentina:
a.Composición:
- Polvo: silicato tricálcico
- Líquido: cloruro de calcio
b.Propiedades:
- Buen sellado
- Buena resistencia a la compresión
- Radiopacidad
- Bioactivo
- Biocompatible
e- estilo
1-Definición de terapia dentinogénica y la noción de “taponamiento”
Dentinógeno es el nombre que se da a las terapias quirúrgicas que actúan sobre el complejo pulpar-dentinario, con el objetivo de devolver a la pulpa inflamada una estructura normal y una vida sana para que sus funciones naturales, en particular la dentinogénesis, puedan volver a realizarse con regularidad.
De hecho, el término “recubrimiento” se reserva para los procedimientos pulpar-dentinarios ubicados fuera de la cavidad pulpar o en contacto con la pulpa. Entonces, “tapar” consiste en poner una sustancia en contacto con el tejido inflamado.
Así pues, dependiendo de la localización de la intervención y de su emplazamiento topográfico, la estilización podría ser:
- Dentina: cuando se encuentra en dentina completa;
- Pulpa: cuando está en contacto con la pulpa:
- directo: si la pulpa está desnuda;
- indirecta: también llamada dentina yuxtapulpar o natural si permanece cubierta con una película de dentina desmineralizada.
Todas las demás intervenciones son intrapulpares (pulpotomía y pulpectomía).
Además del estilismo, conviene añadir un procedimiento quirúrgico específico para el tratamiento de la caries, que es el curetaje dentinario, cuyo interés puede ser esencial.
2-Indicaciones
- Lesiones dentinarias
- Pulpitis reversible
- Pulpitis aguda primaria
- Pulpitis crónica cerrada, con o sin pulpitis aguda secundaria
- Pérdida traumática de sustancia
- Dientes temporales
- Dientes inmaduros cuyo ápice todavía está abierto.
3 Contraindicaciones
- Pulpitis total no reversible:
- Pulpitis crónica abierta
- Pulpitis crónica cerrada con signos de sufrimiento.
- Pulpitis total primaria aguda.
Terapéutica dentinogénica
1-Recubrimiento de dentina
Se encuentra en medio de la masa dentinaria.
• Indicaciones:
• caries de desarrollo lento
• Caries no penetrantes de progresión rápida
• Fracturas no penetrantes
• Preparaciones protésicas
• Despojado de collares
• Protocolo de funcionamiento
• Campo operatorio
• Apertura de la cavidad mediante un cortador de diamante montado sobre una turbina.
• Curetaje completo de dentina: Realice esto primero con un excavador y finalice utilizando una fresa redonda montada en un contraángulo.
• Lavado con hipoclorito de sodio y secado de la cavidad.
• Restauración
• El tiempo de curación es de 6 semanas.
2- Peinado con pulpa de yuxta (o natural)
• Se realiza cuando la pulpa está separada del medio externo únicamente por una capa de dentina desmineralizada.
• La caries entonces se vuelve penetrante, pero, indirectamente, es la etapa final de la caries no penetrante.
• Es tanto una lesión de la dentina avanzada como una alteración superficial de la pulpa.
• El único signo que objetiva esta lesión es el anillo lechoso de Marmasse.
• Objetivo
• Eliminar la dentina infectada y dejar intacta la dentina afectada, para que la dentina afectada se remineralice y actúe como barrera sobre la pulpa sana.
• Indicaciones
• Caries de rápido desarrollo que afectan la pulpa;
• Daños muy superficiales a la pulpa.
• Protocolo de funcionamiento
• Campo operatorio
• Eliminar todas las caries periféricas utilizando un excavador y una fresa redonda montada en un contra-ángulo, dejando una capa de dentina descalcificada y profundamente afectada sobre la pulpa.
• Desinfección de cavidades con hipoclorito
• Secado de la cavidad
• Colocación de material de recubrimiento (por ejemplo hidróxido de calcio) sobre la dentina afectada.
• • Restauración dental.
• El diente tratado puede reabrirse 6 meses después y realizar un curetaje completo eliminando la dentina descalcificada restante. La pulpa está protegida de la exposición, debido a la formación de dentina reparadora.
• 3 Duración de la aplicación del producto de recubrimiento: Debido a que el recubrimiento es pulpar, hay que esperar seis meses para que el puente dentinario resista las presiones de la obturación.
3- Recubrimiento pulpar directo:
a- Definición: Es una intervención que consiste en colocar sobre una herida superficial de la pulpa y en contacto directo con ella una sustancia capaz de provocar su cicatrización.
b- Indicaciones:
Pequeña exposición (< 1 mm).
Lapso de tiempo menor a 24 horas entre el momento del daño pulpar y la intervención.
La pulpa no muestra ninguna inflamación.
c- Contraindicaciones:
Pueden ser generales, por ejemplo hemofilia, cardiopatías.
Si el diente muestra signos de pulpitis.
Cuando la exposición pulpar es resultado de una caries profunda.
Si la exposición pulpar es muy significativa.
Cuando la rotura de la pulpa es antigua.
d- Técnica operatoria:
• Anestesia local
• Colocación de la presa
• Limpieza del diente y de la herida con suero fisiológico.
• Hemostasia que debe realizarse fisiológicamente sin recurrir a tópicos hemostáticos.
• La pasta de hidróxido de calcio se coloca en contacto con el tejido pulpar sin ejercer presión.
• Recubrimiento de la dentina con hidróxido de calcio, o ionómero de vidrio, o con cemento de óxido de zinc y eugenol.
• Finalización de la restauración coronal en la sesión. Éste debe ser lo más estanco posible.
• El tiempo de curación es de 6 meses .
Terapéutica dentinogénica
4-Pulpotomía parcial:
Definición: Consiste esencialmente en agrandar el espacio dentinario y retirar una mínima parte de la pulpa cameral hasta una altura de 2 mm y tapar la pulpa restante.
Instrucciones:
Exposición mínima de la pulpa
Si el tiempo transcurrido no supera las 48 horas entre el momento del daño pulpar y la intervención.
La pulpa expuesta debe mostrar evidencia de buena vascularidad sin signos de necrosis superficial.
c- Técnica quirúrgica:
• Anestesia local con vasoconstrictor.
• Colocación del campo quirúrgico
• lavado dental con clorhexidina al 0,5%.
• Amputar una porción de la pulpa junto con la dentina circundante hasta una profundidad de aproximadamente 2 mm por debajo del nivel de exposición pulpar utilizando una fresa de diamante estéril montada en una turbina y bajo abundante irrigación con solución salina fisiológica.
• Control de sangrado
• Lavado de la herida con suero fisiológico estéril
• Secado mediante puntas grandes de papel estéril montadas boca abajo.
• Recubrimiento del tejido pulpar con hidróxido de calcio o MTA sin aplicar compresión.
• Recubrimiento de dentina con cemento de hidróxido de calcio y/o ionómero de vidrio.
• Luego se procede a la reconstrucción coronal utilizando el composite.
5-Pulpotomía cervical:
a- Definición: Esta técnica consiste en amputar todo el tejido de la cámara pulpar, para poder cubrir una pulpa sana.
b- Indicaciones:
• grandes exposiciones pulpares
• período de tiempo mayor a 48 horas
• El tejido pulpar en el sitio de exposición está necrótico y la red vascular
se altera, la pulpa ya no sangra.
c- Técnica quirúrgica:
• anestesia local con un vasoconstrictor
• Colocación del dique, lavado del diente y de la herida pulpar utilizando un antiséptico suave.
• La cavidad de acceso se realiza mediante una fresa de turbina bajo irrigación.
• se amputa la pulpa cameral utilizando una fresa de bola grande de acero nueva del número 6 o 7; montado sobre un contra ángulo
• Hemostasia
• Enjuague de la cavidad con suero fisiológico.
• Colocación de CaOh2 o MTA que debe condensarse con una punta de papel grande o con un pisón Schilder
• Recubrimiento de la cámara cameral con Óxido de Zinc, o biodentina, o CVI o MTA
• Restauración de caries
Proceso de cicatrización
Seltzer (1959 ) explica las distintas etapas de la dentinogénesis:
- Fin de la respuesta inflamatoria (después de tres días)
- Diferenciación de nuevos odontoblastos
- Síntesis de gránulos citoplasmáticos precursores del colágeno
- Secreción de precursores de colágeno: aminopolisacáridos no sulfatados asociados a proteínas
- Sulfatación de aminopolisacáridos complejados con proteínas
- Formación de fibrillas de colágeno (matriz)
- Atracción de sales minerales (mineralización).
- En 1964, Svejda demostró mediante un método histoquímico la acción enzimática en las células pulpares.
- Después del peinado y la acción irritante del producto de peinado (Caoh2) sobre la pulpa desnuda
- Detener la actividad enzimática
- Renovación de la actividad enzimática después de 7 días.
- Para el día 28, existe la misma actividad enzimática en las células recién diferenciadas que en las células originales. Para el autor, esto indica el final de los procesos restaurativos.
- Stanley, White y Mac Cray (1966) complementaron estudios previos que se centraban en la tasa de formación de dentina reparativa. Es interesante conocer esta velocidad porque queremos saber cuánto tiempo debemos dejar el apósito puesto para asegurar el éxito del procedimiento. Los resultados son los siguientes:
- La primera dentina terciaria aparece antes del día 13 del postoperatorio.
- La tasa de formación es máxima entre el día 27 y el 48 (3,5 µm/día) (1 mes a 1 mes y medio).
- Disminuye a partir del día 48 a 0,74 µm/día.
- Disminuyó aún más a 0,23 µm/d entre el día 72 y el día 132 (4 meses y medio).
- Mac Walter, El Kafray y Mitchell en 1975
- Realizaron estudios similares a los anteriores pero en monos, con el fin de medir el espesor de la capa de dentina neoformada tras el recubrimiento pulpar y su velocidad de formación.
- Descubrieron que al principio la formación de minerales es rápida, amorfa y a veces de estructura tubular, y que con el tiempo la velocidad se reduce, volviéndose más regular.
- La reacción del mono es diferente a la del hombre, es más rápida sobre todo al principio.
- Baume, Franz, Madera en 1984
- Estudio cuantitativo y cualitativo de la formación de un puente de dentina neoformado bajo recubrimiento pulpar
- aumento de la tasa media de sustancia mineralizada (de 2 a 15 semanas).
- Estas tasas de mineralización varían a nivel de las 3 capas:
- superficial, coronal, de estructura amorfa, con restos de tejido
- Mediana, atubular con una irregularidad de la red fibrosa, es un centro de importante actividad rico en mucopolisacáridos.
- inferior, pulpa que tiene una estructura canalicular.
- ENTONCES:
- En los humanos, transcurren dos semanas antes de la formación de la dentina terciaria; Este es el tiempo durante el cual tienen lugar las etapas de Seltzer.
- A partir del día 27, cuando la actividad enzimática ha vuelto a la normalidad, comienza la máxima actividad dentinogénica.
- Aproximadamente un mes y medio después del procedimiento, la dentinogénesis disminuye significativamente y gradualmente vuelve a la velocidad normal.
- Este es el tiempo mínimo para el recubrimiento de la dentina.
Terapéutica dentinogénica
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Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
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