Terapia de mortificaciones pulpares
1. Problemas inherentes al tratamiento de la necrosis
1.1. Infección endodóntica
El origen infeccioso de la patología endodóncica ha sido ampliamente demostrado desde el trabajo de Kake-hashi et al. (1965)
Por tanto, el objetivo del tratamiento endodóntico es prevenir o eliminar la infección, erradicando las bacterias y sus toxinas del sistema de conductos radiculares, por un lado, y todos los restos pulpares que puedan servir de soporte y nutrientes para la proliferación bacteriana, por otro lado.
1.2. Complejidad anatómica
La complejidad del canal plantea grandes dificultades para el profesional. De hecho, las bacterias estarán protegidas de los procedimientos de limpieza y conformación del conducto al invadir las complejidades anatómicas y geométricas del conducto radicular: ramificaciones apicales, conductos laterales, istmos y túbulos dentinarios inaccesibles a la preparación del conducto.
1.3. Barro de dentina
Es la preparación del canal (manual o mecánica) la que estará al origen de la formación de este revestimiento parietal. De hecho, el frotis de dentina está compuesto por restos de la preparación: colágeno desnaturalizado, agua de origen dental, cristales de hidroxiapatita, saliva, sangre y microorganismos.
La capa de frotis tiene un espesor promedio de 1 a 2 micrómetros y puede penetrar hasta 40 micrómetros en los túbulos dentinarios. Por lo tanto, se adhiere fuertemente a la dentina subyacente.
Si debe conservarse o no ha sido debatido durante mucho tiempo, pero hoy en día muchos estudios están a favor de su eliminación porque:
Contiene bacterias que estaban presentes en el sistema de canales y que, por lo tanto, se mezclarán con otros desechos durante la preparación mecánica.
Su eliminación permitirá una mejor irrigación y un mejor sellado de la obturación endodóncica gracias a la penetración del cemento en los túbulos dentinarios durante la obturación definitiva.
1.4. La zona apical
Esta es la zona más difícil de limpiar porque es de difícil acceso con los instrumentos de preparación endodóntica.
Es frecuentemente el lugar de desarrollo de bacterias causantes de patologías periapicales.
La dificultad de acceso a esta zona se ve reforzada por la presencia de canales laterales aguas arriba y por su configuración muy particular (istmos, deltas, ramificaciones apicales).
La irrigación es esencial para higienizar estas diferentes zonas anatómicas inaccesibles a los instrumentos de preparación.
2. Eliminar la carga bacteriana
Los medios actuales disponibles para reducir la población bacteriana incluyen instrumentación mecánica, irrigación y aplicación de un apósito antiséptico.
– Preparación del diente para el tratamiento: eliminación de caries y luego restauración preendodóncica.
– Conformación de canales mediante instrumentación.
– Irrigación con solución antiséptica y disolvente.
– Obturación de la red endodóncica cuando se cumplen las condiciones óptimas.
– Seguimiento clínico y radiográfico
2.1. Asepsia
Se debe realizar todo el esfuerzo posible para excluir y eliminar los microorganismos del campo quirúrgico y del canal. De esta forma, cuando el campo quirúrgico está aséptico, se puede ingresar a la cámara pulpar con la seguridad de que el canal no estará sujeto a contaminación de la cavidad oral.
Muy a menudo las pérdidas de sustancias coronales son tales que la estabilidad del crampón es difícil de obtener. En estos casos, la reconstrucción preendodóncica mediante matriz metálica y cemento de ionómero de vidrio permite restablecer una morfología coronal compatible con la estabilidad de la pinza y por tanto el sellado del campo operatorio. También permite la creación de una cavidad de acceso de cuatro paredes que servirá como reservorio para soluciones de irrigación, así como un sello temporal de buena calidad para evitar nuevas contaminaciones entre sesiones.
2.2. Preparación del conducto radicular
La preparación endodóncica se concibe como una preparación quimiomecánica donde la conformación instrumental encuentra su plena importancia al influir en la calidad del saneamiento endodóncico.
Numerosos autores han estudiado el principio del moldeado mediante la técnica Crown-Down con el fin de eliminar el máximo número de bacterias.
El uso de instrumentos de Ni-Ti permite superar la rigidez de los instrumentos de acero inoxidable y sortear dificultades anatómicas. Y tener una mejor recolección de escombros.
2.3. Riego
– La instrumentación del sistema de conductos radiculares por sí sola no cumple el objetivo del tratamiento endodóntico, ya que varios estudios demuestran que sólo entre el 55% y el 70% de las paredes de un conducto están correctamente conformadas. Por lo tanto, aproximadamente un tercio de las paredes radiculares no están preparadas, por lo que es esencial compensar esta falta de desinfección mecánica con una desinfección química.
- DEFINICIÓN Según Machtou: “La irrigación es la acción de llevar un líquido a través de un instrumento al interior de la cámara pulpar y de los conductos radiculares”.
- Objetivos del riego
El objetivo del tratamiento endodóntico actual es eliminar todos los microorganismos y sus toxinas presentes en el sistema de conductos radiculares y prevenir cualquier recolonización posterior.
La conformación del conducto radicular por sí sola no logra este objetivo, ya que varios estudios han demostrado que durante la etapa de conformación del conducto radicular solo se instrumenta una porción de las paredes del sistema endodóntico (entre el 55 y el 70% de las superficies del conducto radicular). De ahí el interés en complementar esta preparación mecánica con una preparación química correspondiente al riego.
El papel de la irrigación en endodoncia es doble.
• acción física, esencial para ayudar a eliminar restos orgánicos y minerales, así como microorganismos. La suspensión de los residuos evita la sedimentación y el posible bloqueo del conducto radicular. La irrigación también proporciona lubricación a los instrumentos, haciéndolos más fáciles de limpiar y manteniendo su eficiencia de corte;
• una acción química que combina:
-buena eficacia antibacteriana,
-buena acción disolvente sobre restos orgánicos,
-una ausencia de citotoxicidad para el periápice.
Terapia de mortificaciones pulpares
- ¿Cuando regar?
- Fase preparatoria
Antes de cualquier penetración instrumental, es esencial un desbridamiento cameral (donde se coloca una solución de hipoclorito de sodio en la cámara pulpar), especialmente en el caso de dientes infectados, para prevenir cualquier contaminación por bacterias coronarias.
Clínicamente, este recorte también permite resaltar las entradas de los conductos, particularmente las supernumerarias (generación de burbujas por la interacción hipoclorito-tejido pulpar).
B. Durante el cateterismo
El cateterismo representa el primer paso manual en la conformación del canal.
La irrigación se produce luego a través de una acción del disolvente sobre el contenido endoconducto.
El irrigante recomendado en esta etapa es un gel que combina EDTA y peróxidos (peróxido de carbamida (Glyde®) o peróxido de urea (RC Prep®).
El E D TA, por su acción quelante, facilita la instrumentación del primer conducto mientras que los peróxidos contribuyen a una acción proteolítica.
C. Durante el formateo
Las soluciones de riego deben expresar propiedades antimicrobianas (efecto bacteriostático y/o bactericida) y limpiadoras (poder detergente, baja tensión superficial).
Las maniobras instrumentales generan virutas dentinarias que al agregarse a restos orgánicos y soluciones de irrigación forman una capa de frotis dentinario firmemente adherida a las paredes del conducto.
De esta forma, durante toda la preparación, una lima de recapitulación (lima K #10 o 15), utilizada entre cada instrumento rotatorio, asegura un control permanente de la permeabilidad del canal para el siguiente instrumento.
Debido a su complejidad anatómica y áreas no instrumentales, el tercio apical presenta mayores cantidades de capa de barrillo dentinario, pulpa y restos inorgánicos. Si la conicidad obtenida por la preparación endodóncica permite una penetración más profunda de la aguja, transforma sobre todo la simple difusión pasiva de la solución de irrigación en un verdadero enjuague dinámico mediante el establecimiento de un circuito hidráulico en el tercio apical.
D. Antes de encofrar
El objetivo aquí es retirar el recubrimiento parietal para tener paredes limpias que garanticen la adaptación de los materiales de relleno a las paredes del conducto.
Este régimen de irrigación final consiste en una solución inicial de EDTA al 17% durante 2 min (volumen de 2 ml por canal), seguido de hipoclorito de sodio al 5,25% (también 2 min y 2 ml por canal): EDTA para eliminar los recubrimientos parietales, hipoclorito de sodio para completar la apertura de las entradas de los canalículos dentinarios y proporcionar una desinfección adicional.
Un tercer enjuague con solución alcohólica tamponada al 99% tiene una acción secante sobre las paredes del conducto para mejorar la interfase cemento-pared (ausencia de adhesión a la dentina húmeda).
- Soluciones de riego
- Especificaciones de la solución de riego
- Lavado o desbridamiento
• Capacidad de suspender partículas en el canal.
• penetración fácil y eficiente del sistema completo de conductos (túbulos dentinarios, conductos principales, laterales y accesorios)
- Lubricación de la instrumentación Reducir las fuerzas de fricción para mejorar el deslizamiento de los instrumentos
- Disolución y desmineralización disolución rápida y completa del contenido orgánico e inorgánico del canal.
- Acción disolvente sobre tejidos orgánicos.
- Acción desmineralizante sobre los tejidos minerales.
- Acción antibacteriana: La solución de irrigación debe presentar
- Un amplio espectro antibacteriano eficaz contra bacterias anaeróbicas, bacterias aeróbicas y microorganismos.
- Un efecto antibacteriano a largo plazo llamado efecto de arrastre.
- La capacidad de inactivar las endotoxinas involucradas en el proceso de desarrollo de la enfermedad pulpar.
– Biocompatible: La solución tendrá una acción de lavado mecánico pero sobre todo una acción química que no debe presentar ningún riesgo para el paciente, a saber:
– el riesgo tóxico. (Producto ni demasiado ácido ni demasiado básico → no disuelve el material fuera del canal),
– el riesgo alérgico, el riesgo corrosivo (en la piel pero también en los instrumentos de modelado utilizados).
– Efectos secundarios (discromía dental).
- Soluciones de riego
– Derivados clorados
– Quelantes
– Familia de las biguanidas
– Agentes oxidantes
– Soluciones adicionales:
– Amonios cuaternarios
– Derivados del yodo
- Métodos de riego:
Hoy en día existen muchos sistemas de riego diferentes. Primero describiremos la irrigación pasiva más común, la convencional, con jeringa, antes de detallar métodos más recientes como el uso de ultrasonidos, láser o incluso el sistema EndoVac.
- El sistema de jeringa-aguja:
La irrigación del conducto radicular con jeringa y aguja sigue siendo el procedimiento más común hoy en día.
Si bien el tipo de conformación del canal y el uso de un instrumento para agitar la solución y hacerla avanzar a través del canal se han subestimado durante mucho tiempo, es la irrigación con jeringa la responsable de la acción de lavado físico.
Esta acción física es función tanto del volumen de solución como del caudal utilizado, que dependen del tipo de dispositivo utilizado [conjunto de jeringa y aguja].
- Los diferentes tipos de agujas:
Hay dos tipos principales de agujas en el mercado; el abierto y el cerrado. Para la práctica endodóncica, con el fin de evitar el exceso de solución de irrigación a nivel del periápice, se ha demostrado la necesidad de utilizar agujas de punta cerrada, particularmente a través de la visualización y estudio de las trayectorias de las partículas de la solución de irrigación a nivel del conducto dentario.
Terapia de mortificaciones pulpares
Diferentes agujas con punta abierta (A, B y C) y punta cerrada (D, E y F)
Terapia de mortificaciones pulpares
Visualización de la trayectoria de las partículas de la solución de riego en 3D
- Se puede recomendar el siguiente protocolo de riego: Según P. Machtou
– La exploración inicial puede realizarse con un lubricante como Glyde (Dentsply Maillefer), especialmente en canales estrechos y en dientes vitales.
En dientes necróticos lo mejor es utilizar inmediatamente hipoclorito de sodio.
-El conformado corono-apical se realizará en baño permanente y renovado de hipoclorito de sodio a concentración de 2,5 a 5%. Las soluciones menos concentradas deben calentarse.
-El enjuague final se realiza con EDTA al 17% activado durante 1 minuto, seguido de activación con hipoclorito de sodio durante 30 segundos con el EndoActivator® o mediante irrigación ultrasónica pasiva intermitente.
Sin embargo, a pesar del creciente crecimiento de la investigación y la acumulación de conocimientos junto con las innovaciones técnicas en los últimos años, está claro que el pronóstico para el tratamiento endodóntico no es mejor hoy que antes.
En la implementación del tratamiento endodóntico, el factor dependiente del operador siempre sigue siendo el pivote del éxito.
- Activación de la solución de riego
Todas las investigaciones sobre irrigación han demostrado que incluso en la etapa final de la conformación del conducto, la tasa de penetración de las soluciones de irrigación en el tercio apical sigue siendo baja. La adición de un dispositivo específico puede facilitar la difusión de la solución de irrigación en la zona apical.
Los objetivos de estos sistemas son los siguientes: renovar las soluciones de riego por un lado y aumentar su eficiencia activándolas por otro. La dificultad con estos dispositivos de activación sigue siendo obtener una activación efectiva de los solventes sin acción mecánica sobre las paredes del canal para no dañar la conformación y no generar nuevos restos de dentina.
- Activación manual dinámica:
El método de agitación manual con cono de gutapercha fue propuesto en la década de 1980 por Pierre Machtou y su eficacia ha sido aprobada experimentalmente.
La activación dinámica manual se realiza utilizando el cono maestro de gutapercha. En realidad, esta activación manual comienza desde el inicio del tratamiento endodóntico con la primera aplicación de solución de irrigación y los movimientos realizados con la lima manual.
Pierre Machtou detalla esta activación de la siguiente manera:
-Utilización de un cono maestro de gutapercha adecuado cuya conicidad sea ligeramente inferior a la conicidad de la forma final. (Verificación mediante la imagen intraoperatoria con el cono colocado).
Este espacio restringido pero existente entre el cono de gutapercha y las paredes del canal es fundamental para el correcto funcionamiento de esta técnica; Permite la aplicación de la presión hidráulica necesaria para la circulación del líquido.
-El cono maestro se corta 1 mm antes de su uso para evitar el riesgo de extrusión apical.
-Depositar la solución de irrigación lo más cerca posible de la zona apical con la jeringa de irrigación (aguja 30 o 31G), utilizar 1mL de EDTA para la primera activación.
– Utilizar con un movimiento de ida y vuelta durante aproximadamente 1 minuto sobre una amplitud de aproximadamente 2 mm. El autor recomienda una frecuencia de unos 100 movimientos en 1 minuto.
-Enjuagar los restos con EDTA (1 ml).
-Depositar la solución de hipoclorito de sodio (1mL).
-Activación 50 movimientos durante 30 segundos.
-Enjuague final con hipoclorito de sodio (3mL).
Visualización del espacio entre el cono maestro y las paredes del canal, este espacio permite la circulación de la solución de riego.
- Ventaja :
- Costo: Este método de activación es sencillo y económico, no requiere inversión en un dispositivo específico.
- Eliminación de escombros: La activación dinámica manual promueve la eliminación de escombros y da como resultado paredes de canales muy limpias incluso cuando los canales están curvados. El grado de limpieza es significativamente mayor que el que se obtiene tras utilizar una jeringa de irrigación convencional.
- Eliminación de la capa de barrillo: según estudios, la activación dinámica manual permite una buena eliminación de la capa de barrillo. Se observa una baja persistencia de la capa de frotis, en particular a nivel de dientes uniradiculares rectos y de dientes multirradiculares curvos. Los resultados son significativamente equivalentes o incluso superiores a los sistemas sónicos como el EndoactivatorTM o los ultrasonidos.
- Eliminación bacteriana: Estudios que han reconstituido un biofilm artificial a base de colágeno coloreado sobre dientes extraídos muestran que la agitación manual promueve la eliminación del biofilm artificial.
In vivo, podemos considerar que este método de activación permite disociar el biofilm y por tanto suspender las bacterias, que serán eliminadas mediante irrigación con jeringa convencional.
- Límite :
Si bien esta técnica es sencilla y económica, es restrictiva porque requiere que el profesional realice un movimiento repetitivo que puede resultar cansador y tedioso, sobre todo cuando se trata de un diente con múltiples raíces.
El ajuste del cono de gutapercha se puede modificar al implementar esta técnica ya que puede doblarse durante movimientos repetitivos de ida y vuelta.
- Activación mecánica asistida:
Como ya se ha descrito anteriormente, un riego eficaz implica el contacto directo de la solución con los elementos que debe tratar y una renovación en cantidad y calidad de la solución, con el fin de asegurar un caudal y una actividad química constantes.
Aunque clásicamente la irrigación se realiza de forma manual con una jeringa y una aguja adecuada, se han propuesto sistemas de irrigación mecanizados para mejorar el caudal y la circulación de la solución. Estos dispositivos se pueden clasificar en dos grupos:
– Dispositivos de presión positiva
– Dispositivos de presión negativa (vacío o succión)
- A presión positiva
- RinsEndoTM (Durr Dental):
Este dispositivo de irrigación utiliza una pieza manual que se conecta al cable de la turbina de la unidad. Entregará la solución en forma de flujo de trabajo.
Terapia de mortificaciones pulpares
Sistema RinsEndoTM con jeringa de irrigación y conectado al conector de la turbina.
- SAFTM (archivo autoajustable):
El SAFTM es un instrumento hueco de NiTi diseñado inicialmente para el modelado de conductos radiculares y la irrigación continua. Este instrumento está compuesto por una malla suave, comprimible, flexible y deformable que debe adaptarse a la anatomía intracanal. La solución de riego se suministrará de forma continua durante la preparación del canal, dentro de la malla. Es necesario utilizar un contra-ángulo específico que permita movimientos verticales de 0,4 mm de amplitud así como rotación axial libre que agite la solución de irrigación.
Terapia de mortificaciones pulpares
El sistema de “lima autoajustable”
- XP-endoFinisher de FKG:
Más recientemente ha aparecido otro sistema desarrollado por FKG, se trata de una lima endodóntica dedicada al acabado del modelado, el sistema XP-endo Finisher. Esta lima de cono cero está diseñada para cepillar las paredes del canal.
Este sistema se divide en dos versiones distintas:
-Una primera versión con diámetro 25/.100 mm y conicidad cero dedicada al tratamiento inicial.
-Una segunda versión con diámetro 30/.100 mm y conicidad cero dedicada al reprocesamiento.
Ambas versiones se utilizan en rotación continua a 1000 rpm y ambas son de un solo uso.
Terapia de mortificaciones pulpares
Acabador XP-endo, FKG Acabador XP-endo R, FKG
- A presión negativa (succión):
- Sistema EndoVacTM (Discus Dental, CulverCity, CA, EE. UU.):
Es un dispositivo de riego de presión negativa. Tiene la particularidad de invertir el flujo de riego. La solución se entrega en la cavidad de acceso y luego se dirige hacia el ápice mediante una microcánula insertada en el canal y conectada a la succión.
Terapia de mortificaciones pulpares
La presión apical negativa se consigue mediante irrigación coronaria pasiva y aspiración apical.
- Activación sónica:
Esta activación resulta de la transmisión de ondas provenientes de la vibración de un inserto específico con una frecuencia entre 1 y 6 kHz dentro de las soluciones de riego. Esta frecuencia es más baja que el ultrasonido y por lo tanto produce zonas de tensión de menor amplitud.
Principio:
El EndoactivatorTM es el sistema de activación por sonido líder disponible en el mercado. Es un manípulo sonoro inalámbrico que permite la vibración de insertos plásticos específicos, flexibles y resistentes, de diámetro y conicidad variables. Hay tres: pequeño (diámetro: 15/100 mm; conicidad: 2%), mediano (diámetro: 25/100 mm; conicidad: 4%) y grande (diámetro: 35/100 mm; conicidad: 4%).
Sistema EndoActivatorTM
Terapia de mortificaciones pulpares
Flexión del inserto sónico con movimiento elíptico de su extremo
- Activación ultrasónica:
Originalmente, la activación ultrasónica se centraba en hacer vibrar la lima en contacto con el canal. Estudios posteriores demostraron la mayor atenuación de los efectos de los ultrasonidos cuando se deben al contacto. Por ello, el protocolo de uso ha ido evolucionando hacia la activación ultrasónica pasiva, es decir, sin contacto de la lima ultrasónica con las paredes del canal. Este protocolo también se conoce como “irrigación ultrasónica pasiva”.
- Activación fotónica
El efecto aquí descrito es el efecto fotoacústico que corresponde a la activación de la solución de irrigación mediante un dispositivo láser. La onda electromagnética es absorbida por el líquido; Esta onda transmite energía que se convierte en calor. Este aumento de temperatura sería el responsable de la creación de un efecto fotoacústico similar al efecto “acoustic streaming” que se obtiene mediante limas ultrasónicas. El aumento de temperatura provocaría una expansión térmica del líquido responsable de crear la onda acústica.
Este fenómeno se agrupa bajo el nombre de “transmisión fotoacústica iniciada por fotones” o PIPS y se puede obtener con un láser Er:YAG (longitud de onda 2940 nm).
Terapia de mortificaciones pulpares
Caminante de luz Fotona, láser YAG (Er: YAG)
Este nuevo protocolo ofrece varias ventajas para el profesional.
2.4. Desinfección con hidróxido de calcio: Desinfección mediada
Aunque hoy en día se acepta que es preferible tratar endodónticamente los dientes libres de lesiones apicales en una sola sesión, la pregunta persiste para los dientes afectados por LIPOE.
¿Debe realizarse sistemáticamente una fase de medicación temporal durante el tratamiento endodóntico de dientes infectados?
Hoy en día es preferible tratar endodónticamente el diente infectado en una sola sesión por las siguientes razones:
• El establecimiento de una fase CaOH2 requiere una reintervención, aumentando así el riesgo de descontaminación bacteriana del canal.
• Debido a la disminución o ausencia de dolor luego de la preparación quimiomecánica inicial, es posible que el paciente no asista a la siguiente cita.
• El hidróxido de calcio es difícil de eliminar de las paredes del canal y su presencia compromete la sensibilidad de las muestras microbianas (Molander et al., 1990).
• El hidróxido de calcio sólo es activo durante un período relativamente corto, más allá del cual el canal puede volver a contaminarse por bacterias, complicando aún más el pronóstico de curación.
• La inserción iatrogénica de este biomaterial por falta de inserción o desconocimiento anatómico más allá o fuera del conducto radicular puede llevar a necrosis de mucosas o piel, quistes maxilares o incluso parestesias del nervio alveolar inferior, suborbitario o mentoniano.
• La aplicación prolongada de hidróxido de calcio provoca la fragmentación del colágeno dentinario, resultado de la interacción con el calcio contenido en la hidroxiapatita dentinaria. Por lo tanto, es probable que estas diferentes interacciones químicas debiliten la estructura de la dentina y reduzcan ciertas propiedades mecánicas de la superficie, como la microdureza.
La acción antimicrobiana del CaOH2 requiere contacto directo con los microorganismos. y parece ser más débil que la ejercida por algunos cementos de obturación de conductos radiculares a base de óxido de zinc-eugenol.
Ante síntomas agudos o imposibilidad de obtener conductos secos, será necesario posponer la obturación y realizar medicación intraconducto para obtener las condiciones necesarias para una obturación endodóncica ideal.
Además, si el canal se deja vacío entre dos sesiones, las bacterias se multiplican hasta alcanzar rápidamente su nivel inicial (Byström y Sundqvist, 1983).(41)El hidróxido de calcio [Ca(OH) 2] se convirtió entonces en el material de elección (Law y Messer, 2004).
El hidróxido de calcio fue introducido en odontología por Hermann en 1920. Se trata de una potente sustancia alcalina con un pH entre 12,5 y 12,8 y que presenta interesantes propiedades biológicas en diversas situaciones clínicas: capacidad de estimulación e inducción de tejidos duros así como una importante acción antibacteriana ligada a su elevado pH.
Se utiliza no sólo para mantener la higienización conseguida mediante la conformación de canales sino también para completar la desinfección (Byström y Sundqvist, 1985)(32) eliminando bacterias, impidiendo su crecimiento, deteniendo su penetración y cortando su aporte de nutrientes.
La aplicación de pasta de hidróxido de calcio a intervalos de al menos 7 días es capaz de eliminar y/o reducir el número total de bacterias sobrevivientes.
2.5. Relleno del conducto radicular
La obturación definitiva del sistema endodóntico corresponde a la penúltima etapa del tratamiento (aunque para algunos puede representar la fase final), permite mantener una carga bacteriana lo más baja posible y amurallar los últimos microorganismos restantes, impidiéndoles así cualquier contacto con el medio externo.
El paso final es colocar una restauración definitiva para garantizar la durabilidad del tratamiento.
– Le May, O. “Histopatología pulpar”, 2018. https://moodle.parisdescartes.fr/course/view.php?id=5670. Ricucci, D., S. Loghin y JF Siqueira. “Correlación entre diagnósticos pulpares clínicos e histológicos”. Revista de endodoncia 40, no 12 (2014): 1932‑39. https://doi.org/10.1016/j.joen.2014.08.010.
– Regezi, JA, JJ Sciubba y RCK Jordan. “Lesiones inflamatorias de la mandíbula”. En Patología oral: correlaciones clínicas patológicas, 7.ª ed., 313‑25. St. Louis: Elsevier, 2017
– Neville, BW, DD Damm, CM Allen y AC Chi. “Enfermedad pulpar y periapical”. En Patología oral y maxilofacial, 4.ª ed., 111-39. Saint Louis: Elsevier, 2016
– Mente, J., J. Petrovic, H. Gehrig, S. Rampf, A. Michel, A. Schürz, T. Pfefferle, et al. “Un estudio piloto clínico prospectivo sobre el nivel de metaloproteinasa de matriz-9 en la sangre pulpar dental como marcador del estado de inflamación en el tejido pulpar”. Revista de endodoncia 42, núm. 2 (2016): 190‑97. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.10.020
– Torabinejad, M., y S. Shabahang. “Patosis pulpar y periapical”. En Endodoncia: principios y práctica, por M. Torabinejad, RE Walton y AF Fouad, 48‑67, 5.ª ed. San Luis: Saunders Elsevier, 2015.
– Martín Tropo. Imperativos biológicos del tratamiento de dientes infectados, realidades clínicas Vol. 12 n° 2, 2001 págs. 171-184
Terapia de mortificaciones pulpares
Los dientes agrietados se pueden curar con técnicas modernas.
La enfermedad de las encías se puede prevenir con un cepillado adecuado.
Los implantes dentales se integran con el hueso para una solución duradera.
Los dientes amarillos se pueden aclarar con un blanqueamiento profesional.
Las radiografías dentales revelan problemas que son invisibles a simple vista.
Los dientes sensibles se benefician de pastas dentales específicas.
Una dieta baja en azúcar protege contra las caries.