TERAPIA INICIAL
I- Introducción:
Las caries y las enfermedades periodontales son las afecciones odontológicas más comunes y hasta hace poco se trataban principalmente con terapias sintomáticas (con un objetivo restaurador). Este modo de tratamiento podría considerarse apropiado ya que la etiología de estas dos afecciones sigue siendo oscura.
Actualmente, se conocen adecuadamente aspectos importantes de la etiología y patogénesis de la caries y la enfermedad periodontal, y existen métodos terapéuticos que pueden erradicar o controlar los factores etiológicos, así como prevenir la recurrencia de la enfermedad periodontal.
Los resultados de experimentos con animales y estudios longitudinales en humanos han demostrado de manera concluyente que el tratamiento que implica la eliminación o el control de la infección de la placa y la introducción de medidas rigurosas de control de la placa da como resultado en la mayoría de los casos, si no en todos, la restauración de la salud dental y periodontal.
El término “tratamiento inicial” se refiere a las diversas técnicas utilizadas para lograr este objetivo.
II- Recordatorio etiológico de la enfermedad periodontal:
Las principales causas de la enfermedad periodontal fueron descritas por WESKI en 1836 en forma de tríada:
1- Etiología local:
– Factor desencadenante local: placa bacteriana según LOE “la placa dental es un depósito blando, no calcificado, que se forma en los dientes insuficientemente limpiados”
– Factores contribuyentes locales: son todos los factores anatómicos dentarios y iatrogénicos que favorecen la retención y acumulación de placa bacteriana.
– Factor local indirecto: representado por fuerzas oclusales traumáticas.
2- Etiología constitucional:
– Edad
– Sexo
– Criar
– Herencia
3- Etiología general:
– Factores hormonales
– Factores nutricionales
– Trastornos endocrinos: diabetes….
– Enfermedad periodontal síntoma de enfermedad general: síndrome de la mariposa de Lefèvre, síndrome de Down…
– Factores sanguíneos
– Factores relacionados con los fármacos
– factores de riesgo:
- Estrés
- tabaco
III- Lugar de la terapia inicial en el plan de tratamiento:
El tratamiento periodontal sigue el establecimiento de un expediente clínico y un diagnóstico.
El tratamiento completo de los pacientes con enfermedad periodontal se puede dividir con fines didácticos en cuatro fases, que, sin embargo, con frecuencia se superponen.
1- Terapia etiológica:
Su objetivo es detener la progresión de la enfermedad periodontal eliminando la placa bacteriana y los factores de retención de placa.
2- La fase de reevaluación:
Se realizará entre 3 y 6 meses después del tratamiento inicial y analizará el control de la PA, sangrado, sondaje y radiografía.
De ello se derivan diferentes decisiones: refuerzo del control de la PB, medidas de apoyo.
3- Terapia correctiva:
El objetivo principal es la restauración de la función y la estética: ya sea mediante terapia no quirúrgica o mediante terapia quirúrgica y rehabilitación oclusal; que sólo puede considerarse como complemento a la terapia etiológica.
Los diversos métodos quirúrgicos deben evaluarse en función de su capacidad para contribuir al control de la placa bacteriana y, por tanto, a la preservación a largo plazo del periodonto.
4- La fase de mantenimiento:
Tiene como objetivo mantener los resultados obtenidos y prevenir la recurrencia de la enfermedad periodontal. El objetivo es apoyar al paciente en su trabajo diario de eliminación de la PB mediante controles periódicos durante los cuales se erradicarán sistemáticamente los depósitos bacterianos aún presentes.
IV- Definición de terapia inicial:
La terapia inicial se considera la fase más importante del tratamiento periodontal. Es una terapia etiológica que consiste en eliminar todas las causas de la enfermedad periodontal. Se basa en varios enfoques: psicológico, químico y práctico (motivación, control de la placa bacteriana, raspado, superficiedo, etc.), cuyo objetivo principal es la eliminación del biofilm bacteriano, factor desencadenante de gingivitis y periodontitis.
V- Objetivos de la terapia inicial:
– Informar al paciente sobre su enfermedad periodontal y su tratamiento , motivarlo a controlar su enfermedad.
– Enseñanza de la higiene bucal.
-detener la progresión de la enfermedad periodontal.
– Eliminación de factores de retención de placa bacteriana.
– Eliminación de signos de inflamación.
– Estabilizar la lisis ósea
-Detener pérdidas de accesorios.
– Creación de informes oclusales funcionales
– Estabilización de dientes móviles.
VI- Las diferentes etapas de la terapia inicial:
1- Motivación:
Consiste en sensibilizar e informar al paciente. Para ello, el profesional debe reunir un gran número de cualidades: paciencia, perseverancia, psicología y dotes pedagógicas.
El cirujano dentista está obligado a buscar la participación activa del paciente. Este apoyo constituye una parte esencial del tratamiento que determina su éxito, todo el problema de la motivación consiste en convencer al paciente de la necesidad de controlar la PB y de aprender este comportamiento; se trata de informar e instruir.
a- Motivación fuera del consultorio dental:
→ Higiene escolar: guardería, escuela primaria .
→ Motivación de los padres: deben aprender que son responsables del futuro dental de sus hijos.
→ Información general para el público:
– Acción de los fabricantes de equipos de higiene para aumentar las ventas de productos.
– Vehículos de comunicación o medios de comunicación de masas (prensa, exposiciones, radio, televisión, etc.)
→ Dieta: reducir los alimentos ricos en azúcar y favorecer una dieta dura y fibrosa, rica en proteínas y vitaminas.
b- Motivación en el consultorio odontológico:
→ En la sala de espera:
– Libros, revistas, carteles
– Cintas de vídeo, manuales de aprendizaje
→ El rol del asistente es más espontáneo, el paciente le hace preguntas con mayor facilidad.
→ Durante la consulta:
Tienes que visualizar al enemigo para
Lucha mejor
↓ ⇓ ↓
Reveladores – Conciencia de las pistas
Paciente
– La posibilidad de control
por el propio paciente
– Tomar fotografías, radiografías, modelos.
– Si no se practica una buena higiene, no tendrá derecho a un tratamiento reparador.
Los reveladores:
Son soluciones que se aplican con un algodón o pastillas que se mantienen en la boca durante 1 minuto.
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c- Medios de eliminación del PB:
→ Medios mecánicos:
∙ Cepillado:
Es la acción de cepillar los dientes utilizando un cepillo para eliminar depósitos blandos y restos de comida.
⮞Beneficios del cepillado:
– Eliminación de depósitos blandos, placa bacteriana, fragmentos de comida y al mismo tiempo reduce y retrasa la formación de sarro.
– Masajear la encía para favorecer la queratinización del epitelio y estimular la circulación sanguínea.
– Eliminar el mal aliento de origen bucal.
⮞Frecuencia y duración del cepillado:
– Duración: 3 min.
– Frecuencia: 3 veces al día después de las comidas
⮞Cepillos de dientes:
Se componen de un mango, un cuello y un cabezal que lleva las cerdas, este representa la parte activa del cepillo y varía según 3 parámetros:
– Su naturaleza: cerdas naturales (verdaderos reservorios de gérmenes), cerdas sintéticas (no pierden su elasticidad al mojarse y se desgastan menos rápidamente)
– Su flexibilidad: que depende del diámetro y en ocasiones de la longitud de las cerdas (cepillo extra suave, cepillo suave, cepillo medio, cepillo duro y extra duro)
– Su implantación: ya sea perpendicular al soporte, lo que da una superficie homogénea del extremo de las cerdas, o en V que da una superficie irregular que permite una mejor penetración en los espacios interdentales.
El número de mechones también es variable:
– Cepillo monomechón: formado por un único mechón de cerdas implantado perpendicularmente al cabezal, este mechón está cortado en punta, está indicado para la limpieza de los espacios interdentales y las superficies distales de las molares.
– Cepillo con 2 hileras de 6 mechones.
– Cepillo con 3,4,6 filas de 10 mechones.
Existen varios tipos de cepillos de dientes:
– Cepillo de dientes manual.
– Cepillo de dientes eléctrico: movimiento horizontal o giratorio.
– Cepillo de dientes ultrasónico: equipado con sistema de iluminación.
Cualidades requeridas para un cepillo de dientes:
– Mango de agarre.
– Posibilidad de curvatura del cuello.
– Fácil de limpiar.
– Duradero y económico.
– Capaz de diferenciarse de otros pinceles de la familia.
⮞Contraindicaciones del cepillado:
– Fase aguda de GUN.
– Reacción inflamatoria en pacientes irradiados.
– Después de una cirugía o extracción dental.
– Dentro de los primeros días después de una lesión traumática.
⮞Métodos de cepillado:
Método horizontal:
🢂Indicación: niños hasta 3 años.
🢂Técnica: con las arcadas en oclusión, colocar el cepillo perpendicular a la superficie vestibular u oclusal y realizar un movimiento de ida y vuelta.
Este método está muy extendido y sin embargo es el más traumático y el menos efectivo, sólo se justifica en las superficies oclusales.
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Método circular de Fones:
🢂Indicación: niños y pacientes con periodonto sano.
🢂Técnica: el cepillo se posiciona a 90° respecto a la superficie dental, con el paciente en oclusión. Los movimientos de rotación respecto a las caras vestibulares y luego las caras linguales, las superficies oclusales se cepillarán con un movimiento de rotación de ida y vuelta.
Método de laminación:
🢂Indicación: adolescentes y adultos con periodonto sano.
🢂Posición del cepillo: paralelo a 45° al eje dental, presionando ligeramente sobre la encía con la boca abierta.
🢂Técnica: pasar el cepillo desde la encía hasta el diente, las cerdas se doblan estimulando así la encía y al final del movimiento permiten la eliminación de PB marginal e interdental.
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Método de bajo:
🢂Indicación: adultos con periodonto sano pero también pacientes que padecen gingivitis o periodontitis.
🢂Posición del cepillo: inclinar el cepillo a 45° respecto al eje dental, la punta de las cerdas queda en el surco gingival y el espacio interdental manteniendo la posición del cepillo.
🢂Técnica: boca abierta, movimientos vibratorios discretos.
Método de bajo simplificado:
Además del movimiento vibratorio, se añade un movimiento de barrido.
Método Stillman:
🢂Indicación: recesiones, gingivitis edematosa.
🢂Posición del cepillo: paralelo al eje del diente, con el sujeto en la boca abierta, la punta de las cerdas debe sobresalir 2mm del borde de la encía marginal, mientras se ejerce presión sobre ella.
🢂Técnica: luego de inclinar el cepillo a 45°, se realizan ligeros movimientos en dirección mesio-distal, lo que permite, además de un masaje gingival, una eliminación del PB.
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Método Stillman modificado:
Es la combinación de la acción vibratoria de las cerdas y el movimiento de pasada del cepillo a lo largo del eje longitudinal de los dientes.
El cepillo se coloca en la línea mucogingival, las cerdas se alejan de la corona y se mueven a lo largo de la encía adherida, la encía marginal y la superficie del diente.
El mango gira hacia la corona y vibra al mover el cepillo.
Método de Cartas:
🢂Indicación: pacientes con enfermedad periodontal, recesiones, diastemas.
🢂Posición del cepillo: los bordes de las cerdas forman un ángulo de 45° en toda su longitud respecto al eje del diente, presionando la encía, la boca está abierta, las cerdas dirigidas hacia el plano oclusal.
🢂Técnica: en esta posición realizamos pequeñas oscilaciones en los espacios interdentales.
∙ Ayudas para el cepillado:
⮞Hilo de seda: El hilo se enrolla alrededor de los dedos medios y se estira con el pulgar y el índice. El alambre se recomienda para limpiar superficies proximales.
Se pasa suavemente por debajo del punto de contacto hasta llegar a la línea gingival y luego se levanta, presionando el alambre contra la superficie proximal del diente.
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⮞Palillo de dientes: palillo interdental.
⮞Palito interdental:
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⮞Estimuladores:
están hechos de un cono de goma
o material plástico montado en un mango,
Se inserta en el espacio interdental con un
⮞Cepillos interdentales:
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⮞Irrigadores bucales: permiten enjuagar con chorro de agua o una solución antiséptica.
→Medios químicos:
∙Antibióticos: Casi todos los antibióticos han sido probados. El uso prolongado de antibióticos está contraindicado porque la dosis contenida en las pastas de dientes es muy propensa a crear cepas resistentes a los antibióticos.
∙Enzimas: mutanasa y otras enzimas muestran eficacia a corto plazo, pero los efectos secundarios son comunes.
– Dextranasa.
∙Vitaminas: enjuague bucal con vitamina C y zinc, vitamina A, vitamina D.
∙Antisépticos:
⮞Clorhexidina: Este es uno de los mejores inhibidores de la presión arterial, y como tal, este agente bactericida y bacteriostático ha sido ampliamente probado en forma de geles y pastas dentales.
⮞Sanguinarina: considerado un buen agente antiplaca.
⮞Fluoruro:
– pastas dentales con flúor: es aconsejable prescribir pastas dentales con acción verdaderamente medicinal.
2- Desincrustación y pavimentación:
a- Definición: El raspado es una intervención que consiste en eliminar el sarro y el sarro de la superficie de los dientes.
Dependiendo de la localización de los depósitos el raspado será supra o subgingival.
El objetivo del raspado supragingival es la eliminación de los depósitos ubicados en la corona clínica de los dientes.
El alisado radicular implica la eliminación del cemento “ablandado”, dejando la superficie de la raíz dura y lisa.
b- Finalidades del raspado y pavimentado:
El objetivo es obtener superficies lisas, duras y limpias, siendo posible así:
– Eliminación de masa bacteriana y tartárica subgingival.
– Limpieza más fácil de las superficies radiculares por parte del paciente y del profesional durante las sesiones de profilaxis profesional, lo que permite la cicatrización de las bolsas y previene las recidivas.
– Reducción de la inflamación gingival y detención del proceso de destrucción.
c- Indicación de descamación y superficie:
– Presencia de sarro supra y subgingival en la superficie dentaria en el contexto de gingivitis y periodontitis.
– El raspado y el rejuvenecimiento son una parte esencial de la terapia inicial en el contexto de la terapia no quirúrgica y quirúrgica.
– Representa el único tratamiento en pacientes desmotivados y en pacientes cuyo estado general contraindica intervenciones más elaboradas.
d- Contraindicaciones para el raspado y resurfacing:
→Parientes:
– Nefropatía.
– Hipertensión arterial, Fiebre reumática aguda.
– Diabetes desequilibrada.
– Enfermedades cardíacas que no ponen en peligro la vida.
→Absoluto:
– Trastornos de la línea blanca (leucemia, hemofilia)
– Enfermo por anticoagulantes.
– Paciente en tratamiento con corticosteroides.
e- Instrumentación utilizada:
– Manuales: Raspadores (en forma de hoz, en forma de azada, tijeras), curetas, limas.
– Ultrasónico: el Cavitrón funcionando a 25.000 vibraciones/segundo desaloja el sarro por fragmentación.
f- Técnica de desincrustación y pavimentación:
→Preparación del campo operatorio:
– Se realiza una amplia irrigación mediante spray del campo quirúrgico para retirar restos de comida.
– En ocasiones es necesaria anestesia local en casos de hipersensibilidad significativa.
– En primer lugar se realiza un raspado supragingival para facilitar el acceso a la zona subgingival.
⇒ Al descalcificar y renovar las superficies se deben seguir estrictamente ciertas reglas:
– El punto de apoyo que debe estar próximo a la zona a desincrustar para garantizar la estabilidad del movimiento.
– El agarre del instrumento en un portalápices estándar.
→Técnica en sí:
– Después del raspado supragingival: primero se explora la superficie radicular con una sonda para determinar la profundidad de la bolsa y la posición de los depósitos calcificados.
– Se introduce la cureta hasta la base de la bolsa, con su lado liso hacia la encía, se gira la cureta a la posición de trabajo y luego se realiza un movimiento de tracción en dirección apico-coronal manteniendo un ángulo de 60° a 80° con la raíz, este movimiento se repite hasta obtener una superficie lisa y dura, controlado mediante la sonda.
– Pulido.
– Consejos postoperatorios.
Tratamiento 3-Farmacéutico:
Las terapias mecánicas pueden ser insuficientes para el tratamiento de ciertas formas avanzadas de enfermedades periodontales (PJ, PPR, PPP)
Así, el concepto de control de la placa bacteriana representa la esencia misma de la terapia sea cual sea la filosofía de tratamiento, y los nuevos datos etiopatogénicos asociados a un mejor conocimiento del perfil bacteriano de las bolsas periodontales justifican plenamente el uso de sustancias antibacterianas capaces de potenciar el control mecánico de la placa, entre ellas tenemos:
a- Antisépticos:
→Clorhexidina:
Gracias a sus propiedades catiónicas tiene afinidad por la pared celular de los microorganismos y dependiendo de su concentración puede ser bactericida o bacteriostático.
→Hexetidina:
Tiene una propiedad antibacteriana de amplio espectro, efecto antiplaca.
→Sanguinarino:
Alcaloide extraído de la Sanguinaria Canadensis, tiene propiedades antibacterianas de amplio espectro.
→Peróxido de hidrógeno:
Es un antiséptico con efecto espumante que permite transportar el O2 al fondo de la bolsa.
⇒ Los antisépticos se utilizan como enjuague bucal o con un irrigador bucal.
b- Antibióticos:
Indicado durante la fase activa de la enfermedad, enfermedad general (o existe riesgo de infección; RAA, enfermedad cardíaca, diabetes desequilibrada), tratamiento periodontal activo después de confirmación bacteriológica (especificidad bacteriana).
4- Eliminación de factores iatrogénicos y contribuyentes:
a- Corrección de desbordamientos:
→Obstrucción por desbordamiento:
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→Coronas claramente subgingivales o salientes:
Si la corrección cervical resulta imposible o antiestética, se retiran y se sustituyen por restauraciones temporales.
→Elementos intermedios inadecuados:
Corrección o reemplazo de puente.
b- Extracciones:
Los dientes con soporte óseo insuficiente serán extraídos, de lo contrario causarán molestias funcionales y representarán un reservorio de bacterias.
Durante una extracción difícil, a menudo existen diversas técnicas que pueden prevenir daños al periodonto.
⇒ Monorradicular: – elevación de un colgajo vestibular.
– Eliminación de parte de la tabla ósea vestibular.
– Preservación del tabique interdental.
⇒ Molares: separación de las raíces.
c- Ortodoncia:
Los aparatos multibanda son una formidable trampa para la placa (sobre todo a nivel de las bandas molares)
Los alambres situados cerca de la encía plantean la cuestión de conciliar los imperativos de la biomecánica y la periodontología; la profilaxis profesional durante el tratamiento resulta a menudo esencial.
5- Tratamiento funcional:
a-Prótesis temporal:
Los dientes faltantes serán reemplazados posteriormente por restauraciones protésicas definitivas, pero durante la terapia inicial con el fin de restaurar la función y la estética se realizará una prótesis provisional con el fin de prevenir mayores reabsorciones, malposiciones dentarias y reducir sobrecargas oclusales sobre los dientes remanentes.
b- La restricción:
La palabra “retención” significa “sujetar con”, esto se traduce a la inmovilización temporal o permanente de los dientes móviles en la mejor posición anatómica y funcional.
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→ Restricción temporal extraíble:
– La placa Howley: se trata de una placa de resina acrílica con diadema y plano de mordida.
– La placa SVED: placa de resina con soporte en el paladar.
→ Restricción temporal fija:
– Ligadura metálica en forma de ocho.
– Ligadura metálica de escalera.
– Encuadernación con puntadas a máquina de coser.
VII- Caso especial:
Las personas con enfermedades generales deberán conformarse con la terapia inicial ya que en ellas está contraindicada la cirugía, pero presentan riesgo infeccioso, se instaurará profilaxis antibiótica:
– Para diabéticos desequilibrados: Espiramicina 6M/día durante 8 días.
– Enfermedad cardíaca: Amoxicilina 3g 1 hora antes del procedimiento
niño: 75 mg/kg
En caso de alergia a los B-lactáminos: Clindamicina 600mg 1 hora antes del procedimiento
Niño: 15 mg/kg
O Prestinamicina 1g 1 hora antes del acto
Niño: 25 mg/kg
– Insuficiencia renal: se administra un ATB con eliminación distinta a la renal, ½ dosis.
– Insuficiencia hepática: Los ATB a evitar son Tetraciclina, Espiramicina, Clindamicina.
VIII- Conclusión:
Actualmente, la mayoría de los autores coinciden en que la eliminación y control de la placa bacteriana, seguido del raspado y alisado radicular, así como los factores denominados “iatrogénicos” que habrá que eliminar o corregir, constituyen la etapa más importante del tratamiento periodontal ya que permiten reducir la inflamación gingival y la profundidad de las bolsas, y por tanto detener el proceso de destrucción de la enfermedad periodontal, lo que constituye el objetivo de la atención odontológica moderna.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.