Terapia no quirúrgica
Terapia no quirúrgica
I- Introducción:
El tratamiento de la MP se ha orientado desde hace tiempo a eliminar las lesiones específicas de la MP (las bolsas).
Recientemente, la identificación de gérmenes anaeróbicos específicos causantes de EP ha llevado a la preferencia por una terapia etiológica dirigida a eliminar las bacterias patógenas.
Los tratamientos no quirúrgicos, con agentes antiinfecciosos (ATB, ATS), muestran, según todos los estudios longitudinales, una eficacia a largo plazo equivalente a los tratamientos quirúrgicos.
II- Definición:
Es el conjunto de medios físicos y químicos utilizados para detener la progresión de la enfermedad periodontal.
III- Los objetivos del tratamiento no quirúrgico:
Los objetivos del tratamiento no quirúrgico se superponen significativamente con los de los tratamientos quirúrgicos:
– Reducción del número total de bacterias
– Reducción del número de patógenos
– Reducción de la cantidad de endotoxinas
– Restauración de una flora compatible con la salud periodontal
– Ganancia de apego
– Mantenimiento de resultados a largo plazo.
VI- Modalidades terapéuticas:
1- El enfoque mecánico: ver curso anterior
2- El enfoque farmacológico:
VII- Quimioterapia: (enfoque farmacológico del NCT)
Cada vez es más evidente que el tratamiento estrictamente mecánico de la periodontitis mejoraría enormemente si se aprovecharan las múltiples posibilidades del tratamiento medicamentoso, posibilidades que podrían llevar la tasa de éxito de los tratamientos (reducción de las bolsas, ganancia de adherencia clínica) al nivel de los métodos quirúrgicos.
(Drisko 2001, Quirynen y otros 2002)
La efectividad del tratamiento mecánico varía según el patógeno periodontal porque:
- Algunos microorganismos son capaces de adherirse a los tejidos periodontales e invadirlos. Ejemplo: (Aa).
- Algunos microorganismos subgingivales son difíciles de eliminar debido a su ubicación en zonas de difícil acceso como las furcaciones. Ejemplo: (Pg).
- Ciertos trastornos del sistema y de sus funciones, como el estrés, favorecen la resistencia de determinados patógenos. ejemplo: (Pi) y (Fn).
1- Ruta general:
a- Elección de ATB: se centra en;
– El tipo de lesión
– La especie bacteriana en cuestión
– Características farmacológicas del ATB, a saber: espectro de acción, difusión, disponibilidad.
b- Monoterapia:
→ Ciclinas: ATB bacteriostático de muy amplio espectro, activo sobre AAC, PI, PG.
Ofrece buena difusión tisular y ósea, acción anticolagénica, inhibición de la actividad de enzimas proteolíticas, las más utilizadas en periodontología; – Clorhidrato de tetraciclina 250 mg
1 g/día durante 2 a 3 semanas 1/2 hora antes de las comidas
– Doxiciclina 200mg los 2 primeros días y 100mg los siguientes 12 días.
Indicado para PC localizadas.
→ Metronidazol: es la molécula antibiótica de elección, bactericida, muy activa sobre anaerobios (bacteroides, PG, espiroquetas)
Dosis: 250 mg 3 veces al día durante 7 a 10 días.
Indicado: PISTOLA, JUEGO DE AZAR.
→ Macrólidos: ATB bacteriostáticos, exp; eritromicina, espiramicina, clindamicina, poco utilizadas en monoterapia.
→ B-lactámicos: ATB bactericidas de amplio espectro, su prescripción se topa con el problema de la resistencia de las bacterias G capaces de producir B-lactamasas, lo que limita su uso en monoterapia.
c- Asociaciones:
→ Sus intereses:
– Permite ampliar el espectro antimicrobiano de cada molécula
– Prescribir dosis más bajas de cada ATB
– Aprovechar la sinergia resultante
→ Las asociaciones más utilizadas en periodontología:
* Amoxicilina + Ácido Clavulánico: “Augmentin”
– Inhibir la acción de las β-lactamasas
– Activo en PG, Pi
– Presentación: 250mg, 500mg
– Dosis 500mg cada 8 horas durante 10 días
– Indicación: periodontitis refractaria
* Metronidazol + Amoxicilina:
– Acción sinérgica y de amplio espectro
– Dosis: 250 mg 3x/día de metronidazol + 500 mg 3x/día de amoxicilina durante 7 a 10 días
– Indicación: PJG, PPR, P.refractaria
* Espiramicina + Metronidazol: “Rodogyl”
– Activo en PG, AAC
– Dosis:
– Indicado: absceso periodontal (supuración)
2- La ruta local:
a- Procesos de liberación rápida:
→ Definición: es un acto que tiene como objetivo introducir, mediante una jeringa o un chorro de agua, una solución de ATB para la desinfección, esterilización y oxigenación de las bolsas periodontales con el fin de estabilizar la evolución de la EP.
→ Objetivos:
– Control de PB y alteración de la flora subgingival
– Desinfectar y oxigenar la bolsa
– Estabilizar la lisis ósea
– Evitar la reinfección
→ Indicaciones: dado el coste y el tiempo empleado, y que el tratamiento mecánico da resultados clínicos y microbiológicos equivalentes, no está justificado utilizar estas moléculas como terapia de primera línea durante la terapia inicial.
– Se realiza tras un diagnóstico microbiológico previo
– Pacientes motivados
– Después del drenaje de un absceso periodontal
– En sitios que necesitan recibir una técnica de regeneración
– Lesiones interradiculares
→ Principios e intereses:
– Lavado de los bolsillos, por tanto desinfección o esterilización
– Acción mecánica que provoca desorganización de la flora subgingival
– El efecto chorro pulsado intermitente oxigena la flora de la bolsa y destruye las bacterias anaeróbicas.
→ Protocolo de actuación: la irrigación se realiza mediante una jeringa desechable con punta de plástico, la punta se introduce hasta el fondo del bolsillo o utilizando un irrigador bucal.
El producto se inyecta hasta que la bolsa se llena completamente y se desborda.
→ Productos:
∙ Los ATB:
– Tetraciclinas: Pj localizada; riego 3x/semana durante 3 semanas, tiene un efecto mordiente sobre la superficie radicular que permite la reinserción fibrilar.
– Metronidazol: PPR, PPP, PJ generalizada; riego 3x/semana durante 3 semanas.
∙ El ATS:
Los antisépticos juegan un papel importante en los tratamientos periodontales no quirúrgicos, pero deben elegirse y utilizarse con cuidado. Existen muchas moléculas antisépticas que son activas sobre las enfermedades periodontales;
– Clorhexidina: en forma de digluconato, tiene efectos bactericidas y bacteriostáticos muy significativos con una buena homogeneidad de acción sobre todos los gérmenes y una acción más específica sobre los gérmenes periodontopatógenos anaerobios.
La molécula también es fungicida, activa sobre Candida Albicans y tiene un poder residual que permite por tanto una liberación lenta en la superficie o en los sitios.
– Peróxido de hidrógeno y bicarbonato de sodio: con clorhexidina, estas dos moléculas son la base del método KEYES. Su acción es antiinflamatoria y antiplaca.
El peróxido de hidrógeno es débilmente antiséptico, pero hemostático y tiene un efecto efervescente en presencia de hemoglobina, libera oxígeno.
– Hexetidina: la combinación de moléculas tiene un efecto antiplaca e inflamatorio inferior al de la clorhexidina.
– Triclosán: poco utilizado.
– Sanguinarina: su acción antiplaca, antibacteriana y antiinflamatoria es mucho menor que la de la clorhexidina.
b- Procesos de liberación lenta:
→ Principios e intereses: La terapia local con ATB en el tratamiento de la EP tiene como objetivo establecer un reservorio antibacteriano in situ en una concentración suficiente y durante un tiempo suficientemente largo para eliminar la flora periodontopatógena.
Para cumplir con sus requisitos, el portador del agente activo antimicrobiano debe permitir una liberación prolongada y controlada de este último a una concentración superior a la concentración mínima inhibitoria (CMI).
También debe ser biodegradable, fácil de aplicar y que permanezca en el bolsillo.
→ Efectos secundarios: algunos estudios describen un fenómeno de resistencia transitoria tras la aplicación de tetraciclina pero que es reversible.
– Falta de adherencia del Metronidazol a las superficies tisulares
– Candidiasis oral
– Dolores
– Un absceso
– Cambio en el gusto
La existencia de una alergia conocida a la molécula o a su soporte contraindica su uso.
b- Procesos de liberación lenta:
→ Principios e intereses: La terapia local con ATB en el tratamiento de la EP tiene como objetivo establecer un reservorio antibacteriano in situ en una concentración suficiente y durante un tiempo suficientemente largo para eliminar la flora periodontopatógena.
Para cumplir con sus requisitos, el portador del agente activo antimicrobiano debe permitir una liberación prolongada y controlada de este último a una concentración superior a la concentración mínima inhibitoria (CMI).
También debe ser biodegradable, fácil de aplicar y que permanezca en el bolsillo.
→ Productos:
∙ Gel de metronidazol “ELYZOL”:
Viene en forma de gel cuando se coloca en las bolsas periodontales. Esto libera lentamente el 25% de metronidazol durante 36 horas.
El tratamiento se realiza sólo después de una reducción significativa de la carga microbiana mediante higiene, raspado, alisado radicular e irrigación, y se repite una segunda vez 8 días después de la primera aplicación .
∙ Gel de minociclina “DENTOMYCINE”: El gel dental de minociclina al 2% tiene las mismas características que el gel de metronidazol, es decir, una liberación prolongada y una alta concentración que disminuye después de 24 horas.
El trabajo realizado sobre este producto recomienda su uso repetido en 4 aplicaciones espaciadas 14 días entre sí.
∙ Fibras de tetraciclina “ACTISITE”: Estas fibras liberan una concentración suficiente para 9 días, tienen una acción sobre los parámetros clínicos y microbiológicos equivalente al raspado-revestimiento y pueden mejorar los resultados al combinarse con el tratamiento convencional, su principal desventaja es el tiempo de colocación que es mayor que para los geles (8 min/diente)
∙ Periochip: indicado en el tratamiento de la periodontitis crónica en bolsas mayores o iguales a 5mm, activo.
El agente principal es digluconato de clorhexidina (2,5 mg) que se presenta en forma de una tira de 5 mm de alto que debe cortarse después del ajuste.
La concentración efectiva del producto se mantiene durante 12 días frente a las 12 horas con cualquier sistema de riego.
3- Ruta mixta:
Es la combinación de la terapia ATB por vía general y vía local con el fin de obtener una potenciación de la acción.
Terapia no quirúrgica
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