Tratamiento de anomalías de dirección vertical
Introducción :
Las anomalías verticales rara vez se encuentran de forma aislada.
La dimensión vertical es un componente esencial de las dismorfosis, estrechamente ligada a los fenómenos de crecimiento y al contexto muscular del sujeto. Cuando se altera, agrava el daño estético de la dismorfosis y complica su tratamiento.
Las anomalías esqueléticas verticales tienen pocas terapias ortopédicas específicas.
La acción terapéutica es limitada y se basa en la prevención de los factores susceptibles de agravar un tipo de crecimiento desfavorable y en el control de los movimientos dentarios verticales. En casos extremos, el daño estético y funcional puede requerir corrección quirúrgica.
- Tratamiento de las anomalías alveolares verticales:
- infraalvéolo anterior (mordida abierta anterior):
Es necesario diferenciar los gapes anteriores aislados de origen funcional de los gapes anteriores que constituyen el signo acompañante de una anomalía basal severa de la dirección vertical que llamamos gapes esqueléticos.
Tratamiento funcional:
- mejora de parafunciones y eliminación de hábitos deformantes, en dentición mixta;
- rehabilitación de la deglución, mioterapia labial;
- rehabilitación de la ventilación nasal;
- Psicoterapia suave contra la succión del dedo
Tratamiento mecánico:
Dispositivo completo de múltiples fijaciones y tracción intermaxilar vertical anterior
- supraalvéolo anterior:
El manejo de la sobremordida incisiva temprana es necesario para eliminar la barrera de crecimiento que representa y reducir los riesgos articulares y periodontales que genera.
Casi sistemática en hipodivergencias mandibulares, puede encontrarse también sin anomalía esquelética vertical asociada e incluso en caso de hiperdivergencia.
intrusión del incisivo:
La ingresión incisiva es el movimiento más difícil de conseguir ya que
estresa los dientes y el periodonto en la dirección en la que están mejor organizados para resistir. Las fuerzas aplicadas deben ser de baja intensidad.
- Arcos segmentados,
- Arco continuo con curva de velocidad.
- Minivis.
- Supraalvéolo posterior:
Anomalía rara.
Más común en el maxilar superior que en la mandíbula.
A menudo se asocia con rotación posterior de la mandíbula.
El tratamiento consiste en la intrusión molar, un movimiento difícil de conseguir:
- Los minitornillos
- Arco continuo con curva de velocidad invertida.
- Fuerzas extraorales…
- Infraalvéolo posterior:
También llamados molares infraalveolares.
Se caracteriza por un desarrollo vertical insuficiente de la región alveolar premolar-molar, con mayor frecuencia bilateral.
Se caracteriza por contacto incisal y ausencia de contacto premolar y molar.
Tratamiento funcional evitando la interposición de la lengua.
La egresión molar se puede lograr mediante :
- activadores (casos de clase II con sobremordida);
- La tripulación de Planas
- paradas retroincisales
- tracciones intermaxilares
- Fuerzas de tracción cervical extraoral
- Placa Sved.
- Tratamiento de las anomalías esqueléticas verticales:
- Excesos verticales (hiperdivergencia, mordida abierta):
A excepción del cabestrillo vertical para el mentón, no existe ningún dispositivo ortopédico que pueda tratar la hiperdivergencia mandibular.
Frente a esta dismorfosis, la acción terapéutica se basa pues en:
Acción preventiva que tiene como objetivo:
– eliminar todos los factores funcionales que promueven la posterotación mandibular durante el crecimiento;
– evitar o controlar los efectos verticales parásitos de las terapias ortopédicas y ortodóncicas sagitales y transversales.
- Eliminar los hábitos de succión no nutritivos
- La ventilación nasal debe restablecerse lo antes posible.
- La actividad muscular de los elevadores debe reforzarse masticando alimentos duros;
- La interposición de la lengua en el espacio debe eliminarse, la mayoría de las veces mediante un dispositivo como una pantalla lingual o una rejilla antilengua.
Control vertical posterior:
El control del crecimiento alveolar posterior maxilar y de las egresiones molares maxilares se puede lograr mediante:
- una barra palatina;
- OEM en 16 y 26 de alta tracción;
- Mini tornillos de anclaje.
Extracciones:
Extracción de molares para cerrar la dimensión vertical, reducir la hiperdivergencia e intentar modificar la dirección del crecimiento.
- En todos los casos es imprescindible una técnica multianillo o multifijación.
Tratamiento ortodóncico-quirúrgico:
En casos severos el daño estético y funcional (inoclusión labial) requiere una solución ortodóncica-quirúrgica.
El protocolo quirúrgico más frecuente busca el cierre en dirección vertical mediante anterotación mandibular tras impactación posterior del maxilar.
- Osteotomía baja LEFORT 1
- Osteotomía de elevación posterior maxilar segmentaria
- Osteotomía sagital de las dos ramas horizontales
- Procedimientos de tejidos blandos:
- Extirpación de adenoides
- Amigdalectomías
- Glosotomia
- Tratamiento de la insuficiencia del desarrollo vertical (hipodivergencia, mordida profunda)
Salvo en casos extremos y en la clase III, la hipodivergencia mandibular y las rotaciones anteriores de la mandíbula son más bien consideradas como elementos favorables, especialmente en la clase II donde facilitan la corrección.
Es la sobremordida incisiva que la acompaña con mayor frecuencia la que constituye el mayor problema, creando un verdadero bloqueo de la mandíbula y de su crecimiento, justificando su manejo precoz.
- Eliminación de trastornos funcionales asociados:
Se debe corregir la interposición lingual lateral entre las arcadas.
En algunos casos se puede considerar la mioterapia para relajar la musculatura labiomentoniana, a menudo hipertónica.
- Corrección de la sobremordida de los incisivos:
Entre los diferentes métodos de corrección de la sobremordida incisiva, aquellos que inducen la extrusión de los sectores laterales son los preferidos en niños hipodivergentes para abrir la dimensión vertical y reducir la tendencia a la rotación anterior.
- Tratamiento ortopédico:
- Clase I : Equiplan
- Clase II : Activadores de tracción cervical y FEB
- Clase III : La eslinga occipito-mental.
- Tratamiento de ortodoncia:
- Tratamiento fijo con múltiples accesorios: la corrección se puede realizar:
- Ya sea utilizando arcos continuos : (en sentido de canto) tip-back: ingreso de los incisivos y egreso de los molares) después de la preparación del anclaje,
- O bien utilizando arcos segmentados (Ricketts), que parece lo más efectivo:
- Brackets linguales de Kurz:
- Los brackets se pegan a las superficies palatinas de los dientes superiores, que para los dientes anteriores tienen una pequeña superficie plana llamada “plano de mordida”, destinada a recibir el choque oclusal de los dientes antagonistas.
- La parada retro incisiva:
- Inspirados en la técnica anterior, los topes están hechos de una masa de composite pegada a las caras palatinas de los incisivos y en ocasiones de los caninos maxilares, su cara oclusal es plana y recibe el contacto oclusal de los incisivos mandibulares.
- Elásticos intermaxilares:
- En clase II: desde el canino superior hasta el 1er molar inferior (en ausencia de sonrisa gingival).
- Clase III: desde el canino inferior hasta el molar superior
- Uso de mini-tornillos como anclajes para ingresar a los incisivos
- Extracciones en hipodivergentes:
El principal riesgo estético de esta tipología vertical y su evolución durante el crecimiento es el establecimiento de un perfil subnasal cóncavo.
- Las extracciones generalmente están contraindicadas en pacientes hipodivergentes.
- Tratamiento quirúrgico
- Cirugía maxilar total tipo LEFORT I con egresión de toda la arcada o combinada, donde en ocasiones habrá que ingresar el segmento anterior si existe sonrisa gingival significativa (clase II/2 severa).
- A nivel mandibular, la cirugía de desrotación mandibular restaurará la mandíbula vertical y sagitalmente manteniendo la alineación posterior.
- La cirugía se realiza como último recurso, en casos graves que no responden a tratamientos previos.
- Osteotomía horizontal basilar
- Osteotomía alveolar doble .
Tratamiento de anomalías de dirección vertical
Conclusión
- En ortodoncia, las anomalías verticales suelen acompañar a las del sentido sagital y transversal, aumentando el daño estético y complicando sus tratamientos.
- Por ello, es muy importante conocer perfectamente sus signos, ya sean clínicos o radiológicos, sus etiologías y las consecuencias de las funciones alteradas sobre la esfera orofacial,
Tratamiento de anomalías de dirección vertical
Las caries no tratadas pueden dañar la pulpa.
La ortodoncia alinea los dientes y las mandíbulas.
Los implantes reemplazan los dientes faltantes de forma permanente.
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Se recomienda una visita al dentista cada 6 meses.
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