Tratamiento de la clase II división 2
Introducción :
Se trata de maloclusiones relativamente poco frecuentes (entre el 2 y el 3% y el 14% de las maloclusiones tratadas según estudios) caracterizadas por un arco mandibular distal, incisivos maxilares palatovertidos y una superposición incisal excesiva. La clase II división 2 es una verdadera entidad clínica porque este patrón oclusal se asocia con mayor frecuencia a una hipodivergencia mandibular y a un ligero desplazamiento esquelético sagital en un contexto muscular hipertónico.
En su forma más común no se altera la estética facial pero esta maloclusión presenta un riesgo periodontal importante y puede ser causa de disfunción temporomandibular.
Especificidades de las clases II división 2
Especificidades diagnósticas y estéticas
Formas clínicas:
Dependiendo del contexto esquelético y del eje del incisivo mandibular se distinguen dos tipos de clase II división 2.
Clase II división 2 primitiva
Se caracteriza por un ligero desplazamiento esquelético sagital, clase I o ligera clase II, a veces incluso clase III en un contexto de hipodivergencia mandibular con crecimiento tipo rotación anterior. El ángulo interincisal es muy abierto debido al biretroalveolismo. A menudo es de origen hereditario. La herencia afecta a diversos factores: la posición de los gérmenes incisivos, el tono muscular y la tipología vertical.
Puede aparecer muy tempranamente, incluso en dientes temporales.
Tratamiento de la clase II división 2
Paciente que presenta una clase II división 2 primitiva.
Fotografías exorbitantes que muestran armonía y signos de perfil. Valores de telerradiografía y análisis lateral: clase I esquelética, hipodivergencia mandibular y biretroalveolismo de incisivos.
Clase II división 2 secundaria o adquirida
Es una compensación alveolar de una clase II esqueletal mediante vestibuloversión del incisivo mandibular acompañado de un incisivo maxilar palatovertido o normal. El contexto esquelético vertical es más variable.
Tratamiento de la clase II división 2
Paciente que presenta enfermedad de clase II división 2 secundaria.
Fotografías exobucales que muestran la convexidad del perfil y la sínfisis puntiaguda . Valores de telerradiografía y análisis lateral: clase II esquelética, mesodivergencia mandibular e inclinación normal del incisivo mandibular.
Semiología de las clases II división 2
Su cuadro clínico es característico, especialmente en la clase II primitiva división 2, dominado por signos de hipodivergencia mandibular.
Examen clínico exoral :
Observamos:
- Desde el frente:
– un rostro más bien cuadrado, bien desarrollado en dirección transversal, armonioso,
– una reducción en la planta baja,
– labios juntos,
– un labio superior fino y corto,
– un labio inferior curvado, ligeramente evertido con un surco labiomental marcado,
– un alto stomion,
– una sonrisa a menudo gingival debido a la egresión de los incisivos maxilares y al acortamiento del labio superior;
- De perfil:
– un perfil subnasal más o menos cóncavo: la nariz y el mentón están marcados. La armonía estética depende de la posición y forma de la sínfisis, a menudo proyectada en la clase primitiva II división 2,
– un surco labiomental marcado,
– un nivel inferior disminuido a nivel anterior, un borde basilar de la mandíbula ligeramente inclinado y un ángulo goníaco cerrado.
Examen intraoral:
Él revela:
_ una bóveda palatina profunda en su parte anterior;
_ un vestíbulo igualmente profundo;
_ un arco maxilar cuadrado, ancho y más bien corto, un arco mandibular de forma variable pero a menudo en discordancia con el arco maxilar, una curva de Spee pronunciada o no, que puede romperse distalmente al canino (figura 1.75);
_ relaciones molares de clase II, más o menos severas, a menudo asimétricas;
_ molares maxilares a veces en mesioposición después de distopías caninas;
_ un resalte normal o reducido: la palatoversión puede, según las formas (clasificación de Bassigny), afectar a dos, tres o cuatro incisivos o incluso a todo el grupo incisivo-canino
maxilar superior;
_ una recuperación muy incrementada en relación a:
– una sobremordida de los incisivos debida al arco maxilar, al arco mandibular o, más frecuentemente, a ambos,
– y a veces un molar infraalvéolo;
_ una oclusión transversal normal con linguoversión de los sectores laterales maxilares para compensar la discordancia en la forma de las arcadas o una vestibuloclusión de los premolares maxilares;
_ dientes a menudo pequeños, en particular los incisivos laterales superiores, y anomalías dentales relativamente frecuentes en forma y número;
_ y, a menudo, una desarmonía en la altura de los festones gingivales.
Tratamiento de la clase II división 2
Oclusión clase II división 2.
A. Vista lateral: Clase II molar y canina, y reducción del resalte por palatoversión de los incisivos maxilares.
B. Vista frontal: sobremordida, palatoversión de los incisivos centrales maxilares y vestibuloversión de los incisivos laterales.
Tratamiento de la clase II división 2
Vistas oclusales de modelos maxilares y mandibulares que muestran discrepancia en las formas de los arcos.
Curva de Spee significativa con egresión de los incisivos mandibulares.
Telerradiografía de perfil y cefalometría
Estos exámenes complementarios muestran un desplazamiento esquelético sagital muy variable según las formas clínicas:
_ más bien débil en la clase primitiva II división 2, donde incluso podemos encontrar la clase III esquelética;
_ más marcado en las formas secundarias.
En la dimensión vertical, la Clase II se presenta con mayor frecuencia con hipodivergencia mandibular y signos de rotación anterior.
Los análisis cefalométricos resaltan la palatoversión del incisivo maxilar y la versión lingual o vestibular del incisivo mandibular y cuantifican la apertura del ángulo interincisal.
La teleradiografía permite visualizar cualquier curvatura coronorradicular de los incisivos.
Las maloclusiones de clase II división 2 se caracterizan principalmente por su patrón facial hipodivergente, mentón prominente, palatoversión de los incisivos maxilares y superposición aumentada.
Particularidades dentales:
La clase II división 2 suele ir acompañada de dientes pequeños; La palatoversión de los incisivos maxilares daría como resultado la forma primitiva de la posición inicial del germen contra la corteza vestibular.
Esta situación podría contribuir, durante la construcción radicular, a la formación de la curvatura coronorradicular frecuente en estos casos y que participa en el bloqueo anterior.
Además, el cíngulo de los incisivos maxilares, a veces ausente o desgastado, asegura entonces una menor alineación vertical de los incisivos.
Se observa una frecuencia significativa de anomalías dentales congénitas en la clase II división 2 (incisivos laterales maxilares pequeños o agenicéticos, inclusiones caninas, etc.).
Especificidades evolutivas de las clases II división 2
Crecimiento marcado de rotación anterior:
La clase II división 2 presenta un fuerte crecimiento condilar orientado hacia arriba y hacia adelante que se acompaña de una marcada rotación anterior.
En la clase II división 2, el bloqueo de la mandíbula, impuesto en particular por la correa labial hipertónica, obstaculiza el alargamiento de la mandíbula que tiende a curvarse sobre sí misma durante el crecimiento.
La rotación anterior empeora la sobremordida de los incisivos y refuerza el bloqueo anterior.
Este tipo de crecimiento, en ausencia de terapia, empeora la clase II división 2.
La sínfisis mandibular se proyecta hacia adelante, haciendo que el perfil subnasal sea más cóncavo y acentuando la hipodivergencia. Por otro lado, cuando el desplazamiento sagital es significativo, tiende a reducirse.
Riesgos asociados a la clase II división 2
La clase II división 2 se acompaña de importantes riesgos periodontales, dentales y articulares relacionados con la sobremordida de los incisivos y el entorno muscular.
Riesgos periodontales
El exceso de cobertura a veces da lugar a contacto entre:
_ los incisivos maxilares y la encía vestibular de los incisivos mandibulares;
_ los incisivos mandibulares y la mucosa palatina.
Este contacto es responsable de la destrucción del periodonto en estas regiones.
Además, la excesiva presión ejercida por la correa labiomental contribuye a debilitar el periodonto del sector incisivo mandibular.
Riesgos dentales
La alta actividad de los elevadores y el contacto forzado entre los incisivos maxilares y mandibulares promueven un desgaste prematuro de las superficies palatinas en el maxilar y de las superficies vestibulares en la mandíbula.
Riesgos conjuntos
Los riesgos de disfunción de la ATM son significativos en la clase II división 2, tanto a nivel muscular como articular.
La guía anterior produce una desoclusión vertical rápida. El ángulo de apertura funcional de Slavicek (ángulo entre la superficie palatina de los incisivos maxilares y la superficie vestibular de los incisivos mandibulares) está reducido y la mandíbula a menudo está en una posición retrusiva forzada, favorecida por la contracción del temporal posterior y la hiperactividad de la tira anterior.
Las interferencias oclusales anteriores requieren una adaptación de la dinámica mandibular y provocan movimientos de evitación incompatibles con el funcionamiento muscular armonioso. Esto produce fatiga y luego espasmos musculares que desorganizan el sistema músculo-condílo-discal provocando el desplazamiento o deformación del disco.
Abordaje terapéutico de la clase II división 2
Objetivos terapéuticos
Surgen del cuadro clínico previo.
Interceptar o eliminar el bloqueo anterior y restaurar la guía anterior
Este es el primer objetivo de cualquier tratamiento de una clase II división 2. Permite:
_ un reposicionamiento anterior de la mandíbula y su posible recentrado;
_ una liberación del crecimiento mandibular. Se obtiene por reducción de la sobremordida incisiva y por corrección del eje de los incisivos maxilares.
Reducción de la sobremordida de los incisivos
La superposición incisal excesiva puede deberse a:
_ un molar infraalveolar;
_ un supraalveolar incisivo, maxilar y/o mandibular;
_ una combinación de ambos.
El infraalveolismo molar , asociado a un aumento del espacio libre, puede corregirse mediante la egresión de los molares ya sea promoviendo la egresión natural en dentición mixta, o bien egresando los premolares y molares con tracción intermaxilar tras retirar la interposición.
lingual por pantallas. Este movimiento provoca una apertura de la dirección vertical, más a menudo favorable en el caso de hipodivergencia, pero a menudo sujeta a recurrencia debido a la fuerte actividad de los elevadores en este tipo de pacientes.
La corrección es generalmente más estable en la dentición mixta porque acompaña el crecimiento alveolar.
El supraalveolismo incisal se debe al desarrollo vertical excesivo de los procesos alveolares incisivos maxilares y/o mandibulares y a la egresión excesiva de los incisivos.
Se evalúa la afectación de los incisivos maxilares durante la sonrisa.
De hecho, la egresión excesiva de los incisivos maxilares se acompaña de exposición de la encía al sonreír (sonrisa gingival). En este caso, se recomienda la intrusión de los incisivos maxilares para restablecer la relación armoniosa entre labio y diente.
Muy a menudo, la intrusión de los incisivos maxilares se acompaña de su vestibuloversión. Sin embargo, cuando la palatoversión inicial es muy marcada, la línea de acción de la fuerza de intrusión pasa por detrás del centro de rotación del diente e induce un movimiento de palatoversión.
En estos casos la reducción de la palatoversión del incisivo debe realizarse antes de la intrusión para evitar el riesgo de agravarla.
La ingresión de los incisivos mandibulares es deseable cuando la curva mandibular de Spee contribuye a la sobremordida. La mayoría de las veces se acompaña de vestibuloversión incisiva.
Corrección de los ejes incisales maxilares
Se obtiene mediante vestibuloversión o aplicando un torque radiculopalatino a estos dientes. Estas dos acciones suelen estar asociadas.
La vestibuloversión de los incisivos abre un espacio funcional (OE) entre los incisivos maxilares y mandibulares que promueve el reposicionamiento anterior de la mandíbula. Un ángulo interincisal cerrado y el restablecimiento de la dinámica mandibular normal con suficientes excursiones laterales y propulsión contribuyen a la estabilidad vertical del grupo incisivo-canino maxilar.
En la clase II división 2, la hipercorrección de los ejes incisales es la regla.
Preservando la estética facial
La posición retrusiva de las arcadas dentarias sobre sus bases óseas suele ir acompañada, especialmente en la clase II división 2 primitiva, de un perfil bilabial retrusivo. Además, la concavidad del perfil subnasal tiende a aumentar independientemente de la terapia realizada, por el crecimiento de la nariz y el mentón, principalmente en las marcadas rotaciones anteriores de la mandíbula.
En estos casos es conveniente pues conservar o mejorar el apoyo de los labios por los dientes. Se evitarán las extracciones lo más a menudo posible para no mover los incisivos mandibulares hacia atrás o agravar la tendencia a la rotación anterior.
En casos de absoluta necesidad debido al tamaño y severidad de la curva de Spee, se realizan más bien por detrás del arco mandibular.
En estos pacientes, en caso de desarmonía o agenesia dento-dental, las opciones terapéuticas favorecerán las coronoplastias mediante adición o colocación de implantes para aumentar el material dentario y, en consecuencia, el soporte labial.
Garantizar la estabilidad de los resultados obtenidos
La tipología de crecimiento y el contexto muscular de esta dismorfosis son a menudo causas de recidiva. El tratamiento debe intentar reducir este riesgo mediante la hipercorrección de los ejes incisales y la mejora de la posición del estomión asociada a la rehabilitación neuromuscular. Este último tiene como objetivo en particular fortalecer el orbicular superior y relajar el orbicular inferior.
Tiempo de procesamiento
El tratamiento de la clase II división 2 depende de la edad del paciente. El tratamiento interceptivo se puede implementar a partir de la dentición mixta. La acción sobre el crecimiento mandibular y los intentos de abrir la dirección vertical están particularmente indicados durante este período.
Además, la preservación de espacios facilita el tratamiento de la congestión moderada, evitando en muchas ocasiones extracciones posteriores.
Los tratamientos de ortodoncia en dentición permanente restauran la guía anterior, generalmente por intrusión incisal, liberan el crecimiento mandibular y aseguran el mallado.
La presencia de congestión significativa o desplazamiento sagital residual a veces conduce a extracciones.
Finalmente, cuando el desplazamiento esquelético sagital o la dismorfosis vertical son demasiado graves y causan daño estético, se puede considerar la cirugía al final del crecimiento, además del tratamiento de ortodoncia. En los adolescentes, estos casos son relativamente raros.
Prevención de la clase II División 2
La prevención de estas maloclusiones es limitada debido a su carácter hereditario y al contexto muscular hiperactivo que no siempre es evidente y posible de reeducar en un niño pequeño.
Por lo tanto, es aconsejable recomendar una alimentación ortostática que favorezca la propulsión mandibular y en consecuencia la reducción de la clase II, así como una alimentación no mixta para instaurar una masticación unilateral alternada con grandes movimientos laterales que controlen mejor la evolución vertical de los incisivos y limiten el bloqueo del arco mandibular.
De igual forma se debe reeducar la deglución atípica con interposición lateral de la lengua.
Tratamiento de la clase II división 2 en dentición mixta :
Esta fase de tratamiento se inicia con mayor frecuencia en la dentición mixta estable o al final de la dentición mixta y es seguida por una fase de finalización en la dentición permanente. Esta intervención temprana ayuda a reducir los riesgos periodontales y articulares que acompañan a esta maloclusión.
Nos permite cumplir mejor los objetivos anteriores.
Levantar cerraduras anteriores e interceptar o corregir la sobremordida de los incisivos
A esta edad, la eliminación del bloqueo anterior se consigue mediante la vestibuloversión de los incisivos y la corrección de la sobremordida.
Cuando la sobremordida incisiva existe en la dentición temporal, su instalación en la dentición permanente puede ser interceptada tempranamente, desde el inicio del desarrollo de los incisivos maxilares. Philippe recomienda el uso de una placa palatina interincisiva tan pronto como caen los incisivos temporales, que cubre el sitio de erupción de los dientes permanentes, evitando la egresión de los incisivos maxilares.
. La placa se usa durante aproximadamente 6 meses hasta que las coronas de los incisivos queden completamente expuestas. La posición obtenida es estable si la dinámica mandibular es normal con suficiente propulsión y movimientos laterales.
Se pueden utilizar varios dispositivos para corregir la sobremordida de los incisivos dependiendo de los objetivos deseados, ingresión o estabilización de los incisivos o egresión molar:
- Bypass del arco de intrusión de incisivos en los sectores laterales (arco base de Ricketts)
- altas fuerzas extraorales aplicadas al sector incisal, sobre una férula o sobre un arco;
- plan retro-incisivo;
- placa palatina con toldos laterales;
- Intrusión mediante mini tornillo de anclaje
Arco de base de ingreso de Ricketts
Fuerza extraoral sobre la férula
Tratamiento de la clase II división 2
Mecánica ingresiva incisiva bajo el control de un anclaje de tornillo no enterrado.
Corrección de la clase II esquelética
Cuando se liberan los bloqueos oclusales, la mandíbula se centra espontáneamente y a menudo se reposiciona hacia adelante mediante la corrección de su posición retraída forzada, reduciendo así la Clase II oclusal y esquelética.
Además, el crecimiento mandibular liberado puede luego expresarse y continuar esta corrección por sí solo.
Por lo tanto, la terapia ortopédica con un dispositivo a menudo no es necesaria, especialmente en casos primitivos de clase II división 2 donde el desplazamiento esquelético inicial es pequeño.
Sin embargo, cuando el desplazamiento esquelético sagital es más severo, la retrognatia mandibular puede ser tratada con un activador de clase II, preferiblemente con una fuerza extraoral anterior de alta tracción, para evitar el riesgo de recurrencia de la sobremordida incisiva vinculada a la rotación en sentido horario del maxilar bajo el efecto del activador. La egresión molar se puede promover puliendo las superficies interoclusales del activador.
Tratamiento en dentición permanente
El tratamiento en la dentición permanente persigue los mismos objetivos. En esta etapa la posibilidad de realizar un tratamiento sin extracciones depende de:
_ la gravedad de la congestión y la curva de Spee;
_ la concavidad del perfil nasolabial;
_ la cantidad de desplazamiento oclusal de la Clase II;
_ la cantidad y el tipo de crecimiento residual.
Tratamiento sin extracción de premolares
Se recomienda en la clase II primitiva división 2 cuyo perfil labial biretrusivo, sínfisis mandibular marcada y fuerte potencial de crecimiento en rotación anterior hacen temer un empeoramiento de la concavidad del perfil. Esta opción terapéutica está indicada cuando:
_ la huella es pequeña o inexistente;
_ la linguoversión inicial de los incisivos mandibulares permite su vestibuloversión terapéutica;
_ la clase II es moderada;
_ El crecimiento residual puede ayudar a reducir el desplazamiento sagital.
La primera fase del tratamiento consiste, al igual que en la dentición mixta, en levantar las cerraduras oclusales, especialmente las anteriores, mediante vestibuloversión e ingresión de los incisivos maxilares. Permite el reposicionamiento anterior de la mandíbula y la liberación del crecimiento mandibular.
Dependiendo de la gravedad de la desalineación oclusal y esquelética, se pueden utilizar diversos dispositivos:
_ tracciones intermaxilares clase II ,
_ del forsus ;
_ un dispositivo Herbst .
Dispositivo HERBST
FUERZA
Tratamiento con extracción de premolares
En algunos casos, el tamaño y la profundidad de la curva de Spee pueden requerir extracciones.
Para preservar el apoyo labial y evitar una retracción excesiva de los incisivos mandibulares en estos perfiles de riesgo, las extracciones afectan con mayor frecuencia a los segundos premolares mandibulares y a los primeros premolares maxilares.
En ocasiones puede preferirse la extracción de los cuatro segundos premolares, pero nuevamente, esta elección aumenta las dificultades para manejar el anclaje posterior maxilar.
La elección de las extracciones 14-24-35 y 45 está por tanto indicada principalmente en ausencia de una reducción demasiado importante de la dimensión vertical esquelética en comparación con una clase II completa.
La extracción de 14-24 permite la corrección de la clase II canina y la de 35-45 permite la corrección de la clase II molar.
Las extracciones a menudo se retrasan hasta después de la fase de desbloqueo anterior para evaluar mejor la Clase II residual.
Tratamiento quirúrgico-ortodóncico de la clase II división 2
Al final del crecimiento, cuando la dismorfosis esquelética es severa, el daño estético puede llevar a la instauración de un tratamiento ortodóncico-quirúrgico.
Este es esencialmente el caso cuando:
- La hipodivergencia mandibular muy marcada induce una insuficiencia vertical antiestética del nivel inferior;
- La clase II esquelética debida al retrognatismo mandibular es responsable de un perfil altamente retrusivo.
La cirugía más común en la clase II división 2 es la cirugía de avance mandibular a menudo complementada con genioplastia de armonización.
Contención y estabilidad
La clase II división 2 es una maloclusión muy recurrente debido al contexto muscular asociado. La hiperactividad de la correa labial tiende a lingualizar los incisivos, promoviendo así la recurrencia de la sobremordida incisiva.
.
La rehabilitación debe asociarse en la mayoría de los casos para normalizar las funciones y relajar la faja labiomentoniana.
Contribuye significativamente a la estabilidad de los resultados.
Este riesgo de recurrencia debe anticiparse durante el tratamiento:
- sobrecorrección de los ejes incisales y superposición, y correcto posicionamiento de los incisivos maxilares en relación al estomión;
- la restauración de la dinámica mandibular normal, con suficientes excursiones en propulsión y lateralidad, controlando la posición vertical del grupo incisivo-canino.
La retención se pega con mayor frecuencia al arco mandibular para estabilizar la posición del grupo incisivo-canino.
En el arco maxilar, la retención de la corrección axial y vertical de los incisivos se puede asegurar mediante:
- un retorno de la resina palatina de la placa al borde incisal;
- una posición muy gingival de la barra vestibular;
- paradas compuestas a nivel del cíngulo.
Tratamiento de la clase II división 2
Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.