Tratamiento de la edentulidad distal mediante PPMA

Tratamiento de la edentulidad distal mediante PPMA

El objetivo terapéutico de la PPA no es sólo la restauración de las diversas funciones y la estética sino sobre todo la preservación de los diversos componentes del sistema masticatorio. El procesamiento se llevará a cabo según un plan bien definido que incluye todas las etapas de realización de un PPA con chasis de fundición, aclarando estos problemas y sus soluciones.

2. Definiciones de edentulismo distal:

Los edentulismos distales se agruparon según la clasificación KENNEDY-APPLEGATE en dos clases:

• Clase I  : Edentulismo distal bilateral
• Clase II  : edentulismo distal unilateral

KENNEDY utilizó clases complementarias, a saber:

• Clase I modificación 1  : edentulismo distal bilateral complicado por un edentulismo incrustado a nivel del arco residual.
• Clase II modificación 1  : edentulismo distal unilateral complicado por un edentulismo incrustado a nivel del arco residual.

3. Observación clínica

1. Interrogatorio

2. Examen clínico:

• Examen oral
• Examen de apertura de la boca
• Examen endooral
• Examen funcional
• Examen de radio  :
• Examen de los modelos  : Se toman impresiones de la 14ª sesión  con hidrocoloides irreversibles y se vierten en yeso duro.
• Examen de  modelos estáticos: este examen revela la importancia y distribución de los segmentos edéntulos para poder visualizar el eje de los dientes, prepararlos para el estudio con el paralelizador y visualizar el plano oclusal.
• Examen de modelos  en estado dinámico: en un articulador semiadaptable. Este análisis dinámico sólo está indicado cuando nuestro examen clínico revela trastornos de oclusión.

4. Decisión terapéutica

Aparte de la solución implantológica y debido a la ausencia del pilar posterior, estas clases sólo pueden ser tratadas con una prótesis adjunta.

5. Plan de tratamiento

Al final de la observación clínica, se determina un plan de tratamiento que se desarrolla en 3 fases:

• Tratamiento preprotésico
• Tratamiento protésico
• Tratamiento post-protésico

5.1. Tratamiento preprotésico:

Antes de considerar la restauración protésica, es necesaria una restauración de la cavidad bucal para eliminar cualquier condición patológica y establecer condiciones favorables para el diseño de la prótesis.

Se trata de preparar el terreno bucodental para un tratamiento protésico adecuado.

• Tratamiento periodontal
• Tratamiento quirúrgico
• Tratamiento endodóntico
• Tratamiento de ortodoncia
• Equilibrio oclusal
• Acondicionamiento
• Preparación de los dientes pilares:
  • Estudio sobre paralelizador:
    • Definición de paralelizador: es un instrumento destinado a resaltar un paralelismo relativo entre los dientes o mucosas que sostienen una prótesis.
    • Descripción del paralelizador:
• Role :

En el consultorio dental:

En el modelo de estudio, paralelizarlo permite:

• Detectar zonas de retirada en áreas susceptibles de recibir un anzuelo. Si el diente por su morfología no presenta zona de retracción, ésta se puede crear mediante tallado o sellado de restauración.
• Resalte los obstáculos para la inserción de la prótesis, como un diente muy inclinado, una pendiente de la cresta o una tuberosidad socavada.
• Evite una línea guía muy cerca del borde oclusal que requiera la creación de un gancho visible (antiestético)
• Para la búsqueda de las superficies guía formadas por las caras laterales de los dientes que entran en contacto con los elementos rígidos de la prótesis durante la inserción y extracción.
• Las ediciones solo deben enviarse por correo electrónico.
• Elección del eje de inserción: El eje de inserción más favorable es aquel que requiere el desgaste más ligero y permite insertar la prótesis mediante una suave fricción sobre los dientes pilares sin riesgo de dañar la fibromucosa.
• Trazas de la línea guía
• Determinar el punto de inicio del gancho

Preparación de los cubículos y superficies de guía

• El trazo en las caras laterales del modelo de los puntos de referencia que permiten objetivar el eje de inserción

En el laboratorio:

Sobre el modelo de trabajo resultante de la impresión terminal interviene el paralelizador:

• En el informe del eje de inserción definido gracias a los marcadores previamente trazados
• En el desarrollo del marco metálico

Preparación en boca:

• Informe del eje de inserción en la boca
• Preparación de soportes oclusales
• Preparación de las superficies guía
• Creación de zonas de retirada

5.2. Tratamiento protésico

5.2.1. Realización de impresiones y modelos de trabajo: El éxito de un tratamiento protésico depende de la calidad de la precisión de la impresión, lo que implica una elección juiciosa del material de impresión como los elastómeros sintéticos como la silicona. El colado se realiza con yeso extra duro, el modelo así obtenido se analiza con un paralelizador para determinar el eje de inserción.

5.2.2. Dibujo del marco:

5.2.2.1. Factores que influyen en el patrón de la placa

Tipo de pérdida dentaria: tendremos cualquiera de las dos

• Esencialmente soporte dental
• Soporte mixto osteo-mucoso y dental

Extensión del espacio entre los dientes, la conexión principal puede ser:

• Un simple estuche de barra donde se reduce la pérdida de dientes.
• Un caso de doble barra o desdentado medio
• Una placa sólida en presencia de pérdida dental significativa

Factores biomecánicos: Para oponerse a los movimientos de las heces, se necesita un número suficiente de dientes pilares, una presencia obligatoria de topes oclusales, una extensión suficiente de soporte osteo-mucoso.

Factores biológicos: respeto por la integridad de los tejidos (principio de escote HOUSSET)

Los factores clínicos dependen de:

• La extensión y ubicación de los segmentos edéntulos
• Valores morfológicos de los elementos restantes y del soporte
• Higiene del paciente
• Su psique

5.2.2.2. Problemas en el tratamiento de la edentulidad distal

El primer problema: la dualidad tisular

• Ahora sabemos, gracias a los trabajos de STEIGER, que el diente y la fibromucosa sometidos a la misma presión experimentan movimientos muy diferentes en proporción; Esta es la dualidad del tejido.

Los efectos bajo la misma presión son un hundimiento de los dientes de 0,1 mm con una recuperación rápida y total; mientras que la película mucosa se deforma de 0,4 a 2 mm pero no recupera su forma inicial tan pronto como cesa la aplicación de esta presión sino de manera muy lenta es la viscoelasticidad
Ejemplo: la recuperación es de solo 67°, después de 10 mm en  una persona de 70 años, serán necesarias de 4 a 6 horas o más para una recuperación completa mientras que es más rápida en un sujeto de 24 años

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Diferencia en la compresibilidad desmodontal y fibromucosa

Solución :

• La creación de una impresión anatómico-funcional secundaria:  permite obtener las mejores relaciones posibles entre el marco metálico cuyo soporte es dental y las sillas de montar cuyo soporte es osteomucoso, permite disociar el soporte.
• Monitoreo regular y rebasamiento de las heces:  ayuda a remediar cambios en el soporte mucoóseo a lo largo del tiempo.
• Utilización de ganchos con conexión secundaria mesial  para distribuir las cargas entre el tejido óseo y tus dientes de forma equilibrada. Favorecen la ruptura de las fuerzas oclusales. Los ganchos que se pueden utilizar son:
  • El gancho NALLY-MARTINET
  • El gancho de acción posterior
  • El sistema RPI.
  • Ganchos ROACH con conexión secundaria mesial.

2º problema: el movimiento de las heces

• Para TABET, el movimiento de un sillín en extensión puede resultar de la combinación de 6 movimientos fundamentales en los tres planos del espacio:
  • Tres movimientos de traslación
    • Traducción vertical
    • Traducción horizontal.
    • Traslación mesio-distal o disto-mesial
  • Tres movimientos de rotación
    • Rotación de distorsión vertical
    • Rotación alrededor del eje de la cresta
    • Rotación en el plano horizontal

Solución :

• La huella funcional anatómica secundaria
• El diseño general del chasis  que debe contrarrestar los movimientos de TABET:
  • El movimiento de traslación vertical se contrarresta:
• En sentido óptico: Esencialmente por la extensión de las heces. Parcialmente mediante apoyos oclusales directos e indirectos.
• En dirección oclusal: por la acción de los brazos retentivos de los ganchos.
• El movimiento de traducción horizontal:
  • Lo impiden crestas altas y pendientes pronunciadas, brazos de cuña de gancho, conexiones secundarias, quinta barra y coronas.
• El movimiento de traducción meo-distal:
  • Está bloqueado por las conexiones secundarias de los ganchos y apoyos indirectos, así como por el recubrimiento de las tuberosidades y trígonos.
• Rotación distal vertical:
  • Movimiento hacia los tejidos: puede ser limitado por una impronta anatómico-funcional con el fin de obtener un amplio soporte de las heces.
  • El desprendimiento posterior se evita mediante apoyos indirectos situados a distancia y mediante tablas de quinta fila.
• Rotación alrededor del eje de la cresta:
  • Debido al desequilibrio oclusal durante la expansión y la falta de rigidez del marco.
  • Este movimiento está limitado por una oclusión bien equilibrada, un marco suficientemente rígido, un brazo de cuña y un brazo retentivo que se oponen alternativamente a este movimiento.
• Rotación en el plano horizontal:
  • Este movimiento, que surge de las fuerzas oclusales en dirección diagonal o transversal al marco, es anulado por la rigidez del marco y incidentalmente por el relieve de las crestas.

5.2.2.3. Trazados típicos de los diferentes edentulismos

Modelo	Maxilar	Mandíbula
IDENTIFICACIÓN	Conexión principal: Placa sólida	Principio de conexión: Barra lingual o tira lingual
	Conexión secundaria: debe reducirse a los maxilares para evitar manipular la lengua.	Conexión secundaria: rígida, amigable con los tejidos, cómoda.
	Ganchillo – Cr Nally Marquet	Gancho = IGUAL que para el maxi
	– Crear una post-acción	Apoyos indirectos: su presencia es imprescindible, deben estar ubicados lo más alejados posible de los tacos directos.
	– Cr Equipoise
	– CABARRE: Año Nuevo Lunar

Soportes oclusales indirectos: su presencia no es imprescindible pero se añaden.

Tratamiento de la modificación mediante prótesis articular
Tratamiento del edentulismo de base mediante PPMA clásica

|  Identificación  | Conexión principal: placa palatina cortada por hormigas | Lado sin dientes: porción del chasis del CL I con |
| | Gancho: Lado sin dientes: Nally | apoyo indirecto |
| | Lado de los dientes: Bonwill entre 6-7 por estética | Lado sin dientes: Gancho Bonwill entre 5-6 |

Tratamos todo por PPA
– Por el lado de la silla de montar: dibujo II
– Por el lado de la silla de montar encajada: Ackers o Nally por ejemplo si tenemos alguna duda sobre la conservación del diente

Trazado maxilar tipo C1 I

Trazado maxilar tipo C1 II

Trazado mandibular tipo C1 II

5.2.3. Desarrollo del chasis en el laboratorio
5.2.4. Probando el chasis en la boca:

Una vez que el marco metálico está fundido o en el laboratorio, se debe probar en la boca. Respetando los siguientes horarios:

• Examen del casting.
• Control de adaptación.
• Control de la intensidad de las fuerzas utilizadas durante la inserción.
• Control de relaciones de oclusión.

5.2.5. Impresión anatómica-fundal:

• Es funcional en el sentido de que está elaborado utilizando un material que ejerce una ligera presión sobre los tejidos blandos y durante su realización se hace que el paciente ejercite los diferentes movimientos de la lengua, labios y mejillas. La técnica de impresión más utilizada sigue siendo la impresión de corrección parcial.
• Se han descrito varias técnicas que separan el registro de tejidos duros del de tejidos blandos.
• Técnica de impresión parcialmente disociada o modelo reconstruido (técnica de Appelgate-McCraken)  :
  • Esta técnica descrita por Mac-Cracken fue difundida en Europa por J Nally. Interesa únicamente las crestas edéntulas y permite corregir el modelo de trabajo resultante de una impresión global en un solo tiempo sobre el que se desarrolló el marco metálico.
  • Técnica:
    • Se prueba el marco en boca, para verificar su buena adaptación, luego se reposiciona sobre el modelo y se realizan sillas de impresión de resina sobre las rejillas (espaciadas por un espesor de una lámina de cera) que se pierden para permitir el escape del material de impresión y así reducir el desplazamiento de los tejidos de la superficie de soporte.

La forma de las crestas edéntulas se registra con cera plástica a temperatura oral (técnica Applegate McCraken con cera Correcta N° 4 o N° 1).

Actualmente recomendamos elastómeros o pasta de óxido de zinc-eugenol y pasta Kerr®. El marcado de los bordes permite registrar el juego funcional de los órganos paraprotésicos y asegura la máxima cobertura de la superficie de apoyo, reduciendo así las cargas soportadas por los tejidos.

• Por último se realiza la impresión de las superficies de apoyo asegurándose que el marco esté sujeto por los soportes oclusales.
• Luego de la extracción e inspección, la impresión se envía al laboratorio.

Técnica del modelo reconstruido o corregido:

• Su preparación requiere 4 pasos:
  • Retirada del material fijado en la parte inferior del chasis
  • Retirada de la parte correspondiente del modelo.
  • Fijación del chasis al modelo mediante cera adhesiva.
  • Encofrado de la impresión y vertido del yeso.

Huella global disociada:

• Después de la corrección del PEI, el registro de la articulación periférica
• El registro de las superficies de apoyo se divide en dos etapas:
  • El primero implica registrar las superficies osteomucosas utilizando un material de viscosidad media.
  • El segundo consiste en un registro de todo el arco utilizando dos viscosidades (viscosidad media en la parte dental restante del PEI y viscosidad baja en una capa muy fina en la primera parte registrada e inyección).

• El encofrado y el vaciado de la impresión se realizan como en una prótesis completa removible.

5.2.6. Registro de oclusión y colocación del articulador:

1. Mantener o restaurar la DVO fisiológica.
2. El registro de la oclusión se realiza en relación céntrica.
3. Elección del concepto oclusal: en esta elección, además de los elementos ya considerados, también mencionamos:
   • El grado de falta de dientes.
   • La naturaleza de la arcada antagónica
   • La calidad de la guía anterior.

5.2.7. Montaje del conjunto

• Antes de la polimerización, es útil realizar varias comprobaciones:
  • Control fonético
  • Control de estabilidad
  • Control de oclusión

5.2.8. Sillines de resina extendidos

Las sillas de montar de cualquier prótesis parcial deben tener la mayor superficie posible sin invadir la mucosa libre. Esto implica el cubrimiento de los trígonos retromolares en la arcada inferior y las tuberosidades en la arcada superior.

5.2.9. Colocación en boca: A la hora de colocar la prótesis en boca es imprescindible comprobar:

• Sección de prótesis
• La configuración correcta
• Neutralidad hacia los dientes pilares
• Extensión de heces

También deberías comprobar:

• Oclusión en relación céntrica y máxima intercuspidación
• Movimiento lateral y propulsivo

En esta etapa se debe lograr un buen equilibrio, pero el ajuste final se realiza en el primer control 2 a 3 días después para permitir que las heces se adapten bien en la boca.

Se debe instruir al paciente sobre:

• Cómo ponerse y quitarse la prótesis
• Normas de higiene personal a aplicar
• Los controles periódicos posteriores que sean necesarios

5.3. Tratamiento post-protésico

Una primera revisión a los 6-8 meses es imprescindible para rebasar las heces, para ello se recomienda la utilización de una impresión anatómico-funcional.

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6. Conclusión

El éxito del tratamiento protésico depende del cumplimiento de los distintos tiempos operatorios y de conocimientos científicamente comprobados que permitan la durabilidad de la prótesis en el tiempo.

Pero el éxito duradero solo es posible si el paciente sigue estrictamente los consejos del profesional en cuanto al mantenimiento de una higiene rigurosa y los controles postprotésicos que deberá cumplir.

Tratamiento de la edentulidad distal mediante PPMA

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