TRATAMIENTO DE LAS ANOMALÍAS BASALES DEL SENTIDO VERTICAL

TRATAMIENTO DE LAS ANOMALÍAS BASALES DEL SENTIDO VERTICAL

Plan

1. Introducción
2. Etiología
3. Diagnóstico
4. Factores que influyen en la elección terapéutica

5. Tratamiento de las anomalías basales del sentido vertical

5.1 Tratamiento del exceso vertical maxilar 

2. Tratamiento de la insuficiencia vertical maxilar 

6. Contención

7. Pronóstico

8. Conclusión 

bibliografía 

1. INTRODUCCIÓN :

• La dimensión vertical es un componente esencial de las dismorfosis, estrechamente ligada a los fenómenos de crecimiento y al contexto muscular del sujeto. Cuando se altera, agrava el daño estético de la dismorfosis y complica su tratamiento. 

• Las anomalías basales de dirección vertical se caracterizan por exceso o insuficiencia del nivel inferior de la cara, pueden ser aisladas y aparecer en clase I esqueletal o asociadas a otras dismorfosis de dirección sagital o transversal, agravando la anomalía. 
• Estas anomalías esqueléticas verticales tienen pocas terapias ortopédicas específicas. La acción terapéutica es limitada y se basa en la prevención de los factores susceptibles de agravar un tipo de crecimiento desfavorable y en el control de los movimientos dentarios verticales. En casos extremos, el daño estético y funcional puede requerir corrección quirúrgica.

2. ETIOLOGÍAS: 

Los mecanismos etiopatogénicos de las anomalías verticales muestran que sus principales causas son; 

• Primario ; hereditario y congénito 
• Funcional; Disfunciones, parafunciones y trastornos posturales 
• Iatrogénico; Egresión dental por la mayoría de los dispositivos de ortodoncia con aumento de la dimensión vertical DV 

3. DIAGNÓSTICO;

• Excesos verticales del maxilar (EVM): EXCESO VERTICAL DEL MAXILAR (EVM): Estas anomalías corresponden a un desarrollo vertical del maxilar, con un impacto estético muy significativo, se caracterizan por:  

•  Una cara exageradamente larga y estrecha.
•  un piso excesivamente bajo aumenta.
• Inoclusión labial en postura habitual.
• Un perfil convexo con el mentón oculto.
• Rotación posterior de la mandíbula con ángulo goniaco abierto.
• Muy frecuentemente asociado con un espacio esquelético (infracción de molar a molar) 
• Todas las funciones están interrumpidas.

Mordida abierta con abertura esquelética

• Insuficiencias maxilares verticales (VMI)

Estas anomalías corresponden a una insuficiencia del desarrollo vertical de los maxilares, se caracterizan por: 

•  Una cara corta y ancha.
•  Un piso inferior disminuye.
• La oclusión labial en postura habitual y constante.
• Un perfil es cóncavo con un mentón prominente.
• Rotación anterior de la mandíbula con ángulo goníaco firme.
• Se produce una sobremordida de los incisivos. 
• Mejorar el tono muscular sin alterar diversas funciones.

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Mordida profunda con sobremordida real

4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN TERAPÉUTICA :

4.1. crecimiento

• Dirección de crecimiento

 Cada tipo conduce a la elección de determinados dispositivos que están contraindicados para el otro.   

• Etapa de crecimiento

• Durante el período infantil se busca la restauración del medio muscular.
• Más allá de esta etapa, el tratamiento será ortodóncico por compensación alveolar; 
• Si la discrepancia excede las posibilidades de ortodoncia, es necesario un tratamiento quirúrgico.

4.2. La etapa de la dentición

• Tipo de tratamiento: interceptivo o correctivo

Intercepción de anomalías, por insuficiencia vertical maxilar cuya manifestación mayor es la sobremordida, el niño debe ser visto después de la caída de los dientes temporales por lo tanto antes de la formación de la dentición mixta para permitir bloquear la erupción de los Incisivos.

4.3. Factores funcionales:  

• Preparar el ambiente neuromuscular favorable a través de la rehabilitación de funciones.
• Eliminar funciones para

4.4. edad: 

• Tratamiento temprano

       – evitar extracciones

       – es posible la recuperación de la función normal 

4.5. La gravedad de las anomalías 

Permitir que una anomalía importante en la dentición mixta se desarrolle en la dentición permanente conlleva el riesgo de que aparezcan lesiones o problemas más complejos. 

• Grado moderado  : tratamiento de ortodoncia
• Anomalías graves  : tratamiento quirúrgico

4.6. motivación 

Es un elemento clave para el éxito de cada terapia, principalmente de ciertos dispositivos, que implican la total colaboración por parte del paciente, 

5 . TRATAMIENTO DE LAS ANOMALÍAS BASALES DEL SENTIDO VERTICAL

 5.1. Tratamiento del exceso vertical anterior:

• Finalidades del tratamiento:
• Estético : 

• Mejora la armonía de los suelos de cara y perfil.
• Conseguir una buena coaptación labial 
• Mejora la impresión de un mentón oculto.
• Esquelético: 

• Disminuir la dimensión vertical.
• Limitar la divergencia esquelética.
• Corrección de la separación esquelética
• Oclusal: 
• armonizar las relaciones oclusales. 
• Funcional :
• Restablecimiento de funciones.
• Tratamiento en dentición temporal

Alrededor de los 5-6 años puede ser recomendable consultar con un otorrinolaringólogo, que realizará una evaluación respiratoria y posiblemente intervendrá para liberar las vías respiratorias superiores congestionadas. Del mismo modo, se puede tener en cuenta la disfunción lingual mediante una evaluación y un tratamiento de ortodoncia.

• Tratamiento en dentición mixta
• Terapia funcional
• Terapia funcional no mecánica   
• Rehabilitación de la disfunción de la lengua: Los labios y la lengua están

 actores clave en la creación y mantenimiento de brechas.

• Mioterapia: mioterapia de labios, masticoterapia 
• Corrección de disfunciones: Rehabilitación de la deglución. ventilación nasal 
• Eliminación de hábitos distorsionantes: EJ : Psicoterapia suave anti-succión del dedo
• . Terapia funcional mecánica  : 

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• Envoltura lingual nocturna (NLE) 
• Bonnet  propone un dispositivo llamado sobre

 lingual nocturno (ELN); educar el idioma

 hacia las habilidades motoras secundarias; Para lograr 

una precorrección del espacio operatorio 

lingual. 

• Rejilla antilengua  
• Perla de Tucat

Este tipo de dispositivos combaten directamente el efecto de la disfunción (impedir que la lengua se introduzca entre los dientes o realice una acción sobre ellos) o parafunción (pulgar), y permiten modificar los reflejos y facilitar la rehabilitación tras la mejora del entorno dental.

• Tratamiento mecánico :
•  Correa de barbilla de alta tracción y placa de elevación oclusal : 

Algunos autores utilizan este dispositivo (durante el periodo de crecimiento) para provocar una rotación anterior de la mandíbula y por tanto una reducción del DV, el mentón se mueve hacia delante y hacia arriba, el ángulo facial aumenta. 

Actualmente muchos autores tienen dudas sobre la eficacia de este proceso y lo rechazan.

Correa de barbilla de alta tracción y placa de elevación oclusal

• FEB alta tracción con arco transpalatino :

Es un dispositivo mecánico removible que permite ejercer una fuerza intermitente en dirección vertical sobre los primeros molares superiores sin apoyarse en los dientes anteriores, llevando su apoyo fuera de la cavidad oral, el arco transpalatino permite contrarrestar la vestibulo-versión de los molares superiores; Se pueden agregar planos de mordida para optimizar la intrusión de los dientes posteriores.

La FEB de alta tracción (con arco transpalatino) provoca una posterorrotación maxilar con rotación mandibular anterior y cierre de la brújula mandibular .

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FEB alta tracción con arco transpalatino

Estos FEB deben colocarse en el momento de crecimiento para aprovechar al máximo su potencial. Se pueden utilizar solos o en combinación con un dispositivo fijo con múltiples accesorios. Están indicados en casos de DV aumentado con o sin espacio entre incisivos.

• Uso de elásticos intermaxilares (TIM):

Integrados en el marco de la terapia fija, los elásticos intermaxilares aplicados lateralmente pueden cerrar el espacio esquelético y restablecer así la guía incisal.

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Elásticos verticales

• Mini tornillos y mini placas de anclaje
• Estos dispositivos de anclaje esquelético temporal permiten: 

•  bloquear el crecimiento alveolar posterior maxilar, 
• o incluso la intrusión del molar maxilar. 

(se puede utilizar por vía vestibular y/o lingual).

Mini tornillo en vestibular

• Terapia de ortodoncia con extracción  ; 
• La extracción de dientes permanentes reduce la DV
• La elección de los dientes a extraer se realiza en función de la anomalía asociada:

•  Cuanto mayores sean los proalvéolos, más anterior será la extracción.
• Cuanto más extensa sea la brecha, más posteriores serán las extracciones:
• Según Bassigny:
•  En caso de gaping: extracción de muelas: 16/26 y 37/47.
• En caso de proalvéolo: extracción de las cuatro 1ª PM 
• Según Bou Serhal:
• Extracción de los cuatro primeros premolares + cabestrillo de mentón 

 (450g pd 12h/día).

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        En todos los casos es imprescindible una técnica multibanda o multibracket (para mesializar los dientes posteriores y cerrar los espacios de extracción).

       La pérdida de anclaje durante los tratamientos de extracción es fácil en pacientes hiperdivergentes debido a las bajas fuerzas oclusales y la orientación mesial de los dientes en los sectores laterales. Por lo tanto, esta pérdida de anclaje debe controlarse cuidadosamente.

       Al cerrar los espacios de extracción es necesario evitar versiones de dientes adyacentes que provoquen su extrusión.

• . Terapia quirúrgica  
• En el maxilar; 

Osteotomía segmentaria del maxilar con impactación posterior e inclinación anterior 

La amplitud de esta impactación está dictada por el objetivo estético presentado: la exposición en reposo de 2 a 3 mm de los incisivos maxilares.

 Una sonrisa “armoniosa”, es decir, que deja al descubierto de 1 a 2 mm de encía al sonreír completamente.

• impactación posterior (SCHUCHART)  ; Se refiere a la región molar-premolar, con extracción de las muelas del juicio.

Su objetivo es modificar la posición de la porción dentoesquelética de la mandíbula para normalizar la oclusión dentaria.

• Osteotomía de DALPONT de OBWEGESER  ; Elevación del segmento de la rama horizontal 

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Osteotomía de DALPONT de OBWEGESER

• Genioplastia sinfisaria  :

• Glosotomía : en caso de lengua grande con interposición. 

5.2. Tratamiento de la insuficiencia vertical anterior  

• Finalidades del tratamiento:
• Estética:  
• Mejora la apariencia de la “sonrisa sin dientes”.
• Esquelético: 

• Desbloquear el crecimiento. 
• Mejorar la dimensión vertical.
• Aliviar la rotación anterior
• Oclusal: 

• Corregir la sobremordida.
• Lograr la función mandibular en propulsión.
• Periodontal  : 
• Eliminación de agresiones mecánicas.

• Tratamiento de la sobremordida 
• Según Parker en 1995 “la corrección de la sobremordida es uno de los objetivos primordiales del tratamiento de ortodoncia, se considera una de las anomalías más comunes y la más difícil de tratar con éxito”
• Entre los diferentes métodos de corrección de la sobremordida incisiva, aquellos que inducen la extrusión de los sectores laterales son los preferidos en niños hipodivergentes para abrir la dimensión vertical y reducir la tendencia a la rotación anterior.
• Tratamiento preventivo

Alimentación ortostática Rehabilitación de la incisión por pulido selectivo

    La actividad muscular de los elevadores debe reforzarse masticando alimentos duros. Debe evitarse el consumo casi exclusivo de alimentos picados o mezclados.

• Tratamiento interceptivo 
• Prevenir el desarrollo de una sobremordida. 

            Estos signos incluyen:

• Una reducción significativa en el nivel inferior de la cara.  
• Presencia de una sobremordida en los dientes temporales.

• La cobertura incisal normalmente es muy débil en la dentición temporal. Una sobremordida en esta etapa conduce a una sobremordida severa en la dentición permanente.
• Placa interincisiva de Jullien Philippe : Justo después de la caída de los dientes de leche, cuando ya existe una sobremordida en la dentición temporal, impide que el diente salga y es la encía la que se eleva.
• Activadores y canaletas que cubren la zona de erupción de los incisivos: 

Es fácil añadir a un activador clásico (tipo ANDRESEN) una extensión que cubra la zona de erupción de los incisivos que desempeñará el mismo papel que la “placa interincisiva”.

• Tratamiento correctivo
• Promover la egresión espontánea

   Este método se utiliza frecuentemente en dentición mixta durante la evolución de los sectores laterales.

   Consiste en provocar una disoclusión a nivel de los sectores laterales y dejar que los dientes erupcionen espontáneamente para cerrar este espacio.

    Muchos dispositivos permiten esta acción:

• Los planos retroincisivos en la placa palatina (placa de elevación oclusal, placa de Korn) o en el arco palatino contribuyen a la intrusión de los incisivos mandibulares al levantar la sobremordida.
• Las canaletas unilaterales permiten una egreso sucesivo por ambos lados: egreso por el lado opuesto al canalón inicialmente, luego después de retirar el dispositivo, egreso por el lado del canalón.
• Equiplanus de Planas: lámina de acero interpuesta entre los incisivos en un dispositivo que favorece la propulsión mandibular y en consecuencia la posición término-extremo incisal. Libera el crecimiento de los procesos alveolares mandibulares contribuyendo a la nivelación de la curva de Spee por egresión mientras que tiene una acción ingresiva sobre los incisivos. 

• Topes retroincisivos de Philippe: cuñas de resina compuesta pegadas a la superficie palatina de los incisivos maxilares y en ocasiones de los caninos a intruir, tienen una superficie oclusal plana sobre la que descansan los incisivos mandibulares durante el cierre. Este contacto induce fuerzas ingresivas sobre los incisivos y crea una desoclusión de los sectores laterales que pueden egresar libremente.

• Activadores para ortopedia sagital: el pulido de sus superficies interoclusales puede promover la egresión controlada de los sectores laterales

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• Ejercer fuerzas egresivas sobre los sectores laterales  ;

Estas fuerzas pueden ser ejercidas por:

• fuerzas de tracción cervical extraoral que egresan los molares maxilares;

• Tracciones intermaxilares que tienen un componente de egresión en sus dientes de anclaje.
• Arcos de intrusión de incisivos anclados en molares o seccionales que ejercen una acción de egresión sobre estos dientes.
• Las extracciones generalmente están contraindicadas en pacientes hipodivergentes para evitar:

• Cierran la dimensión vertical porque potencian la dirección de crecimiento del sujeto y aumentan así la sobremordida incisiva;
• Retracción excesiva de los incisivos en presencia de un perfil plano
• Tratamiento quirúrgico:

• En adultos, cuando la insuficiencia vertical produce un daño estético y funcional excesivo o cuando la dismorfosis asociada lo requiere, se puede implementar una corrección ortodóncica-quirúrgica.
• También puede deberse a:

• La imposibilidad de corregir la sobremordida de los incisivos mediante ortodoncia.
• al daño estético ligado a la insuficiencia vertical y al aplastamiento de los tejidos blandos. 
• Dependiendo del caso, el aumento de la dimensión vertical se puede obtener mediante:

•  descenso del maxilar después de la cirugía Lefort I y colocación de injertos óseos,
•  Rotación posterior del plano oclusal después de la impactación posterior maxilar y avance mandibular.
•  genioplastia.
•  avance mandibular. 

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                                               Osteotomía sagital de las ramas ascendentes 

en propulsión y rotación en sentido horario de la mandíbula

Osteotomía de Lefort 1

5. CONTENCIÓN 

• Infraalvéolos: con ayuda de la rehabilitación, insistiendo 

sobre tragar “arcos apretados”

• Supraalvéolos: 

         Placa posicionadora de dientes Sved Plastia cingulada

• Anormalidades basales

• Contención por hipercorrección asociada a un posicionador dentario.
• En los casos tratados mediante cirugía, se tiene cuidado de mantener una buena relación transversal del maxilar a largo plazo.
• La placa palatina debe usarse en todo momento.

6 – PRONÓSTICO :

• Infra-clusión: 

• Pronóstico Bueno a corto y medio plazo si se elimina la interposición lingual.
• Recurrencia muy rápida: Macroglosia no tratada. 
• Estabilidad a largo plazo: cuestionable.

• Supra-clusión:
• Pronóstico favorable a corto plazo.
• Pronóstico a largo plazo reservado.

• Exceso vertical anterior (AVO):
• Insuficiencia vertical anterior (AVI):

– Según TWEED  : las modificaciones esqueléticas son difíciles de obtener y muy recurrentes.

– Según RICKETTS  : Tratamiento quirúrgico más estable.

• Cuanto mayor sea la apertura del ángulo FMA o del eje facial, más difícil será para los músculos adaptarse a esta nueva posición ósea; cuanto más potente sea la musculatura, menos fácil será la adaptación y peor será el pronóstico a largo plazo.

8. CONCLUSIÓN

• Las dismorfias verticales representan las anomalías más difíciles y más recurrentes de tratar. Raramente aisladas, condicionan y complican el tratamiento de otras anomalías.
• El diagnóstico precoz y la terapia interoceptiva siguen siendo las mejores bazas para una buena atención a nuestros pacientes y mejorar el pronóstico de este tipo de patología.
• La estabilidad de los resultados depende en gran medida de la calidad de la oclusión obtenida y sobre todo de la normalización de las funciones y si es posible de la actividad muscular.

  Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.
 

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