Tratamiento de quimioterapia
DEFINICIÓN :
Utiliza sustancias químicas o fármacos citotóxicos con fines terapéuticos.
Su función es destruir, impedir la multiplicación o el metabolismo de las células cancerosas.
SUSTANCIAS UTILIZADAS:
- Alquilantes
- Antimetabolitos
- Inhibidores de la formación de tubulina.
- Otros: asparginasa, bleomicina.
INDICACIONES:
- Paliativo
- Inducción
- Simultáneo
- Auxiliar
EFECTOS SECUNDARIOS
- Efectos directos
- MUCITIS:
- Disminución de la tasa de renovación del epitelio basal.
- Adelgazamiento, denudación y ulceración de la mucosa oral
- Síntomas: desde erosión hasta ulceración.
- Formas graves: hospitalización.
- XEROSTOMÍA:
- Menos importante que eso después de la terapia Rx.
- Saliva espesa y pegajosa.
- Mucosa seca y atrófica.
- Candidiasis, periodontitis
- Descalcificación del esmalte.
- NUTRICIÓN:
- Los medicamentos contra el cáncer tienen un potencial emético variable .
- La nutrición se ve comprometida por la quimioterapia.
- Disgeusia.
- Efectos indirectos
- INFECCIÓN:
- La infección puede ser bacteriana, viral o fúngica.
- Alteración del sistema inmunológico del paciente.
- Alteración inmunológica de la saliva.
- Clínica: enfermedades periodontales, candidiasis, celulitis, osteítis, etc.
- Infección general: bacteriemia, septicemia.
- TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIS :
- Alteración cualitativa y cuantitativa de las plaquetas.
- Trombocitopenia → petequias, equimosis, hemorragia externalizada.
- Sangrado espontáneo o inducido.
Precauciones a tomar
Antes
- Motivación para HBD.
- Preparación de la cavidad bucal
Durante
- Enfatizar la higiene.
- TRT para mucositis.
- Aliviar al paciente.
- Extracciones: plaquetas > 50000/mm3.
Tratamiento de quimioterapia
Después
- Después de la fase de remisión, ningún tratamiento odontológico está contraindicado.
- Monitoreo de HBD.
- Completar el RECB.
- Realización de prótesis.
- Tratamiento con bifosfonatos
- Los bifosfonatos son medicamentos que se han utilizado durante más de 40 años en diversas afecciones óseas.
- En 2003, Marx describió la aparición de osteonecrosis de la mandíbula en pacientes tratados con BP.
- Se produce después del cuidado bucal, pero puede ocurrir de forma espontánea.
- Puede generar complicaciones, alterando la calidad de vida de los pacientes.
| Generación | DCI | Nombre comercial | Poder relativo sobre la resorción ósea |
| 1ra generación | Ácido etidrónico Ácido clodrónico Ácido tiludrónico | Ditronel®Clastoban® peros IV Skélid® | 11010 |
| 2da generación | Ácido pamidrónico Ácido alendrónico | Aredia® IVFosamax® | 1001000 |
| Tercera generación | Ácido ibandrónico Ácido risedrónico Ácido zoledrónico | Bondronat® IV Actonel® Zometa® IV Aclasta IV | 10 00010 00000 |
Modo de administración
- Vía intravenosa: 95% de los casos de ONM: pamidronato (Aredia®) y ácido zoledrónico (Zometa®)
- Vía oral: Ácido alendrónico (riesgo bajo).
Tratamiento de quimioterapia
Farmacocinética:
Los Bps no se metabolizan en el organismo , se acumulan en el hueso y su vida media puede alcanzar los 10 a 20 años.
Modo de acción de Bps:
- Una acción antiosteoclástica
- Una acción antiangiogénica
- Tratamiento con terapia dirigida
- Nuevas moléculas activas contra objetivos biológicos específicos
- Preservación de células normales
- Pueden estar asociados con Bps
- Efecto inhibidor sobre proteínas con actividad quinasa
- Hay dos familias:
- Anticuerpos monoclonales (Xmab)
- Inhibidores de la tirosina o serina treonina quinasa (Xinib)
Mecanismo de acción:
- Inhibición de los osteoclastos mediante la inhibición de la unión RANKL-RANK
- Una acción antiangiogénica al inhibir la proliferación de células endoteliales y la formación de vasos.
Manejo de pacientes bajo Bps y terapia dirigida:
- Antes de iniciar el tratamiento:
- Consejo del médico prescriptor: patología ósea, tipo de TRT y dosis;
- Examen oral;
- Evaluación radiológica;
- Motivación y enseñanza del HBD;
- Eliminación de focos infecciosos bucales y dentales;
- Saneamiento periodontal;
- Retirar cualquier prótesis traumática o mal adaptada;
- Aplicación de fluoruros;
- Antisépticos BDB;
- Respetar un periodo de cicatrización ósea de 120 días;
- Controles periódicos entre 3 a 6 meses.
- Durante el tratamiento:
- Mantener una buena higiene bucal;
- Controles periódicos cada 3 a 6 meses;
- Detectar cualquier movilidad dental anormal , dolor o ulceración de la mucosa oral;
- Evitar cualquier procedimiento buco-dental invasivo;
- Revisar dentaduras postizas;
- Antisépticos y alcalinos BDB;
- Prevención de la caries dental mediante aplicaciones de flúor
- Las extracciones dentales bajo tratamiento antibiótico profiláctico se continuarán hasta la curación.
- BDB (Clorhexidina 0,12 o 0,2%)
- Anestesia sin vasoconstrictor
- Regularización ósea
- Suturas herméticas
- Una vez finalizado el tratamiento:
- Revisiones dentales periódicas (cada 3 a 6 meses)
- Control de HBD
- Controles radioclínicos
- Verificación de prótesis que deben ser atraumáticas
- Prevenir las caries (pasta dental y esmalte con flúor)
- Tener en cuenta la vida media de los IRO (12 a 20 años Bps+++) en el caso de procedimientos invasivos
Tratamiento de quimioterapia
Osteoquimionecrosis de los maxilares (OCNM)
- Definición
OCNM es la exposición intraoral de hueso necrótico en el área orofacial que ha persistido durante más de 8 semanas; En un paciente que recibe o ha recibido tratamiento con fármacos antirresortivos o antiangiogénicos; Sin antecedentes de radioterapia ni enfermedad metastásica diagnosticada en los maxilares.
- ¿Por qué el hueso de la mandíbula?
- La incorporación ósea de Bps es proporcional a la intensidad de la remodelación ósea;
- El hueso maxilar tiene mayor remodelación ósea que otros huesos;
- Una concentración significativa en sitios de curación de huesos y sitios de tumores;
- La presencia de dientes;
- La cavidad oral es un ambiente polibacteriano que sufre intensos microtraumatismos;
- La mandíbula está más afectada que el maxilar (estructura ósea y vascularización).
- Factores de riesgo de OCNM
- Factores generales:
- Diabetes ;
- Terapia prolongada con corticosteroides;
- Otras terapias concomitantes; (quimioterapia – inmunosupresores)
- Tabaco.
- Factores locales:
- Mala higiene bucal;
- Focos infecciosos orales y dentales;
- Dentaduras postizas mal ajustadas ;
- Extracciones dentales.
- Fisiopatología del OCNM:
- Inhibición de los osteoclastos y remodelación ósea;
- Inhibición de la angiogénesis;
- Teoría infecciosa y/o inflamatoria;
- Toxicidad de tejidos blandos;
- Diagnóstico del OCNM
- Indicativos de llamada
- Dolor de muelas;
- Movilidad dentaria;
- Pérdida espontánea de dientes;
- Presencia de ulceración oral con o sin exposición ósea.
- Hinchazón similar a la celulitis/fístula cutánea.
- Signos clínicos
- Dolor +/- variable;
- Edema de tejidos blandos
- Hueso muerto en “azúcar húmedo”
- Anestesia/disestesia de lipo-mentón
- Signos radiológicos
- Lisis/condensación ósea (imagen de Rx de osteítis)
- Capacitación sobre secuestro
- Fracturas óseas patológicas
- Tratamiento de OCNM
- Tratamiento conservador:
- ATB (Amoxicilina + Metronidazol) (Amoxicilina + Ácido Clavulánico)
- Analgésicos
- Lavados con BDB (Betadine, Clohexidina)
- Controles radiológicos
- Tratamiento quirúrgico
- Secuestrectomía en caso de individualización del secuestro
- Hemimandibulectomía
Conclusión
El papel del dentista es importante desde la etapa de toma de decisiones terapéuticas y durante todo el TRT.
Una RECB antes de la TRT permite una reducción de complicaciones, un mayor confort del paciente y mejores resultados terapéuticos.