Tratamiento de radioterapia para el cáncer

Tratamiento de radioterapia para el cáncer

Introducción 

Radioterapia externa o transcutánea que utiliza una fuente de radiación colocada a distancia de los tejidos irradiados, sin que se pueda evitar la irradiación de los tejidos sanos situados en el camino de los rayos. 

• Radioterapia conformal  : 

Se dirige al tumor en las tres direcciones espaciales mientras evita el daño por radiación a los tejidos y órganos sanos que rodean el tumor. 

• Radioterapia de intensidad modulada  

La IMRT es una radioterapia conformada 3D en la que la fluencia (cantidad de fotones por unidad de área) de los haces se modula durante la sesión.

• Terapia de protones

Permite la focalización ultra específica de tumores cercanos a órganos frágiles como el cerebro o la médula espinal. 

• Braquiterapia 

Consiste en colocar fuentes radiactivas directamente en contacto con el tumor. 

1. Indicaciones

• Curativo:
  • Tumores pequeños, radiosensibles o inoperables.
  • Recidiva local, metástasis en ganglios linfáticos.
• Paliativo:
  • Tumores grandes
  • Pacientes inoperables (problema general)

2. Conceptos básicos 

• Dosimetría 

Estudio de las dosis recibidas por los diferentes puntos de los volúmenes irradiados. Expresado en Grays (Gy).

• Volumen objetivo

Corresponde al volumen tumoral que deben alcanzar los rayos en una misma posición para controlar la regresión del tumor y limitar las secuelas sobre los tejidos circundantes.

• Campos de irradiación 

En el caso de los tumores VADS, estos incluyen:

•  Las glándulas salivales
•  Las mandíbulas 
•  Los dientes 
•  Las áreas de los ganglios linfáticos

Tratamiento de radioterapia para el cáncer

TUMORES CB: Mandíbulas, Dientes y Glándulas Salivales

Tratamiento de radioterapia para el cáncer

TUMORES DE OROFARINGE: Parótidas, Dientes Submaxilares y Posteriores

Tratamiento de radioterapia para el cáncer

TUMORES DE CAVUM: Similares a los de la orofaringe con mayor extensión.

Tratamiento de radioterapia para el cáncer

TUMORES DE LA LARINGE: Parótidas y ganglios linfáticos retrofaríngeos

Tratamiento de radioterapia para el cáncer

TUMORES DE LA HIPOFARINGE: Parótidas y en ocasiones submáx.

• Irradiación de ganglios linfáticos: 
• Raíces de M y PM <
• ENFERMEDAD DE HODGKIN:

• Glándulas salivales
• ½ raíces <
• Gérmenes dentales <

3. Complicaciones y secuelas 
4. Complicaciones agudas

• Complicaciones que afectan la piel que recubre

•   A partir de la 3ª semana, a 20Gys.
•  Pigmentación, epidermatitis, prurito en la zona irradiada.
•  Pérdida de cabello.
• Reparación 6 semanas después de suspender la TRT.
• La radio está en silencio

Estomatitis iatrogénica dolorosa inducida por radiación ionizante.

Signos funcionales: dolor, disfagia, trastorno del habla.

Tiempo de inicio: 10 a 15 días después del inicio de la TRT.

Duración: Persiste 2-3 semanas después de finalizar la TRT.

Fisiopatología: La mucositis es un proceso biológico complejo

Describimos 4 fases:

– fase inflamatoria (vascular)

– fase epitelial

– fase ulcerativa

– fase de remisión

Factores de riesgo:

• Dosis y duración de la irradiación
• Hiposalia 
• El mal HBD
• De fumar

Evaluación de la mucositis:

•  Grado 0 : sin alteración
•  Grado 1 : disestesia, eritema.
•  Grado 2 : eritema, ulceración, posible ingesta de alimentos sólidos.
•  Grado 3 : ulceración, sólo dieta líquida.
•  Grado 4 : No es posible el suministro de energía.

Evolución : 

• Recuperación completa de 2 a 3 semanas después de la TRT
• En raras ocasiones, ulceraciones crónicas, necrosis con exposición del hueso subyacente.
• Necrosis de la mucosa

Puede aparecer después de una ulceración (irradiación) o sobre una mucosa sana.

Aparece entre 2 meses y 1 año después de la Rx.

Puede ser promovido por: trauma local o tabaquismo 

Podría ser el comienzo de una ORN.

• Candidiasis mucosa

Cambios en Qlt, Qtt en la saliva

↓

      Disminución del PH

↓

Desarrollo de la flora acidogénica

↓

Infecciones bacterianas y candidiásicas 

• Trastornos del gusto “Ageusia”

•  Alteración de la función del gusto
• Se asienta a partir de la 2ª o 3ª semana
•  Desde 30 Gys.
•  Irradiación de los receptores sensoriales de la mucosa.
•  Sensación de sabor metálico
• Regresión 4 a 6 semanas después de finalizar la TRT.
• Complicaciones salivales “Hiponesia”

• Consecuencia de la irradiación de las glándulas salivales
• De 50 a 70 Gys → saliva viscosa, pH ácido
• Boca seca → dificultades funcionales
• La hiposalia puede ser transitoria o permanente (xerostomía).

2. Efectos tardíos 

• Complicaciones musculares: LOB

Se debe a 2 causas:

* Fibrosis de los músculos masticatorios

* Irradiación ATM

Ocurre después de 3 a 6 meses.

Interrupción de energía,

Cepillado y realización de prótesis.

• Consecuencias sobre el órgano dentario 

• Decoloración marrón o negra de las superficies de esmalte y dentina.
• Agresividad
• Velocidad de evolución
• Xerostomía

• Consecuencia de la atrofia de las glándulas salivales
• Definitivo a partir de 65 Gys.
•  Boca seca.
• Problemas de habla y deglución.
•  Infecciones bucales y caries.
• Complicaciones óseas: ORN

Definición:

Se trata de una osteítis iatrogénica que aparece a dosis de radiación ionizante = o > 40 Gys.

Se observa especialmente a nivel de la mandíbula.

Patogenesia:

• Teoría 2I:   Isquemia , Infección .
• Teoría 3H: Hipovascularidad , Hipoxia , Hipocelularidad .

Factores etiológicos 

• Factores determinantes: radioterapia (> 60 Gys)
• Factores desencadenantes: trauma.
• Factores favorecedores: gran volumen tumoral, proximidad ósea.

Aspectos clínicos:

• ORN aséptico: asintomático.
• ORN séptico: sobreinfección del hueso.

Clasificación:

• Estadio 1: asintomático, denudación ósea, sin fractura.
• Estadio 2: síntomas moderados, con o sin fractura.
• Estadio 3: síntomas severos, fístulas, fractura y secuestro. 

       Aspectos Rx:

• Rarefacción ósea , osteólisis. 
• Imagen de secuestro

      Evolución:

Extensión, sobreinfección, fístulas, fracturas patológicas.

• Enfermedades periodontales:

Disminución de la vascularidad

Aumento de la acumulación de placa

Enfermedades periodontales 

• Edema submentoniano:

Consecuencia de la irradiación de los ganglios linfáticos

•   Complicaciones en niños

• Los mismos efectos secundarios que en los adultos.
•  Trastornos del crecimiento
•  Alteración del desarrollo dentario .
•  Micrognatia 
•  Microdoncia, agenesia.
•  Hipoplasia del esmalte.
•  Esclerosis muscular → anquilosis temporomandibular
•  Caries, candidiasis.

4. Precauciones a tomar al someterse a radioterapia

Antes

• PAPEL DEL DENTISTA:

• Realizar una evaluación inicial de la salud bucal.
• Evaluar el nivel de motivación del paciente.
• Realizar un MECB.
• Implementar ciertos actos profilácticos. 
• RESTAURACIÓN CB:

• Motivación para la higiene.
• Extracciones dentales.
• Evaluación en odontología conservadora .
• Terapia láser preventiva.
• Producción de canalones de gel de flúor

Durante 

• PAPEL DEL DENTISTA:

• Aliviar al paciente.
• Interceptar o controlar la infección bacteriana o candidiásica.
• Mantener una buena salud bucal.
• Gestionar la emergencia.
• Motivación para HBD: cepillo de dientes suave.
• Atención local: BDB
• TRT general: ATB, analgésicos, antifúngicos.
• Terapia láser curativa.
• Retirada de prótesis.
• Movilización mandibular.
•  Extraer si es necesario.
• Verifique el HBD.
• Verifique la profilaxis fluorada.
• Comprobación de caries y empastes

Después 

• CONTROL DE LA DEFICIENCIA SALIVAR:

• Uso de sustitutos de saliva:
• Saliva artificial.
• Prótesis salival.
• Otros: aceite, mantequilla, chicle.
• Prescripción de sialagogos.
• COMBATIENDO EL LOB:

• Masajes.
• Movilización mandibular .
• Ejercicios de expresiones faciales.
• EXTRACCIONES:
  • En el campo de irradiación:

– Exo después de 6 meses.

• Acuerdo del radioterapeuta
• Cobertura ATB 2 días antes → cicatrización.
• Anestesia sin vasoconstrictor
• Suturas.
  • Fuera del campo de irradiación:

El paciente se considera sano.

• PRÓTESIS:

• Se realiza tras la desaparición de cualquier fenómeno de reacción de la mucosa.
• Prótesis articular: paciente motivado, ampliamente dentada.
• Prótesis adjunta: 
• Impresión no compresiva.
• Oclusión de conveniencia.
• Dientes de resina.
• Controles periódicos.
• TRT QUIRÚRGICO ORN:

• Destinado a formas severas.
• Cirugía limitada: secuestro.
• Cirugía amplia: hemimandibulectomía .
• Cirugía de colgajo. 
• Terapia de oxígeno hiperbárico:

– Estimulación de la síntesis de colágeno a nivel óseo.

• NIÑO IRRADIADO:

• Seguimiento y evaluación del HBD.
• Las extracciones y cuidados se realizan con las mismas precauciones que para los adultos.
• Prótesis difícil pero imprescindible.
• ODF-TRT.

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