Tratamiento ortodóncico-quirúrgico
1-Introducción
La cirugía ortognática tiene como objetivo corregir las dismorfias maxilares, cuyo origen puede provenir de trastornos del crecimiento del maxilar y la mandíbula. El esquema terapéutico de un protocolo quirúrgico requiere la intervención de diferentes actores y de la buena coordinación de estos profesionales dependerá la calidad del resultado final.
Con el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas hacia las osteotomías totales, la preparación ortodóncica se ha convertido en una necesidad; Ha surgido como un factor determinante en la estabilidad quirúrgica.
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2-Indicaciones:
La evaluación de la gravedad de las anomalías suele ser complicada y se basa en:
– La gravedad de la dismorfosis y el daño estético asociado;
– El carácter hereditario de la anomalía observada;
– Las características evolutivas habituales de este tipo de dismorfosis. Así, la clase III esquelética, las asimetrías faciales y los grandes excesos verticales tienden con mayor frecuencia a empeorar durante el crecimiento;
– El tipo de crecimiento del paciente, cuya estimación es algo aleatoria.
*Indicaciones para protocolos quirúrgico-ortodóncicos:
*Síndromes mayores: estas anomalías craneofaciales mayores, a menudo acompañadas de un daño estético importante, requieren protocolos quirúrgicos complejos, a menudo realizados de forma más temprana, en los que las distracciones óseas pueden ser a veces de gran interés.
*Desplazamientos esqueléticos severos que exceden las posibilidades de compensación alveolar ; o cuyas repercusiones estéticas requieran la restauración quirúrgica del equilibrio y la armonía facial;
* Tratamientos de ortodoncia con riesgo estético: en ciertos casos, la maloclusión, en particular el resalte incisal aumentado, proporciona soporte a los labios, minimizando el impacto de la dismorfosis en la estética facial.
* Recidivas o fracasos terapéuticos ligados a un crecimiento desfavorable o falta de cooperación durante la fase ortopédica.
3- La estrategia terapéutica :
se basa en el examen clínico que permite valorar a nivel facial los desequilibrios faciales en las tres dimensiones del espacio y el daño estético resultante, y en exámenes complementarios que permiten confirmar la localización de las diferentes anomalías y cuantificar su importancia. El diálogo entre el cirujano y el ortodoncista durante esta fase inicial permite comparar su enfoque estético y, sobre todo, aclarar los imperativos y los límites terapéuticos de cada especialidad.
Este diálogo suele organizarse en torno a simulaciones oclusales y, especialmente, cefalométricas (configuraciones prequirúrgicas). Gracias a estas simulaciones, ambos profesionales pueden afinar la estrategia terapéutica y cuantificar los movimientos dentales y quirúrgicos a realizar.
4- El calendario terapéutico:
4.1-Fase de preparación ortodóncica:
La preparación para ortodoncia se realiza con mayor frecuencia justo antes de la cirugía, alrededor de los 15 o 16 años. Puede durar de uno a dos años.
*Objetivos de la preparación ortodóncica:
– Eliminar todas las compensaciones alveolares y darle al cirujano el rango de movimiento necesario para la corrección esquelética. La supresión de las compensaciones alveolares afecta a las tres dimensiones del espacio, empeorando así las relaciones interarcadas y se realiza por:
* El uso de tracción maxilar inversa: Clase II TIM en Clase III y Clase III TIM en Clase II;
*Opciones de extracción inversa: 15, 25, 34 y 44 en clases II y 14, 24, 35 y 45 en clases III.
-Resolución de apiñamientos y corrección de distopías dentaria.
– La colocación de los dientes incluidos.
-La restauración, si es posible, de la simetría del arco.
-La intercuspidación más perfecta posible al final del procedimiento garantiza una buena estabilidad postoperatoria.
-Proporcionar anclaje para el dispositivo de retención postquirúrgico (arcos rectangulares grandes con pines soldados o clipados, constituyen un anclaje confiable y respetuoso con el periodonto para el bloqueo intermaxilar intraoperatorio durante la osteosíntesis);
-La posición de los puntos interincisales debe permitir su alineación en el plano sagital medio después de la cirugía (En el maxilar, el punto interincisal se alinea más frecuentemente durante la preparación ortodóncica con el plano sagital medio y en la mandíbula, el punto interincisal debe estar alineado, en caso de asimetría, con el punto del mentón);
-Concordancia transversal de las arcadas (el endoalveolismo maxilar debe corregirse durante la preparación ortodóncica mediante quad’helix, arcos expansivos, endognatismo maxilar que resulta de la disyunción maxilar);
Más allá de los 14 años en las niñas y los 17 años en los niños, la sutura puede ser parcialmente sinostótica, lo que limita las posibilidades de expansión.
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4.2 – La fase quirúrgica :
Incluso cuando la indicación quirúrgica se hace precozmente, la cirugía ortognática sólo se realiza al final del crecimiento, alrededor de los 16 o 17 años en las niñas, 18 años en los niños para evitar los riesgos de recaída ligados al crecimiento mandibular tardío desfavorable, especialmente en clase III y asimetrías;
Al finalizar la preparación de ortodoncia se realiza una nueva valoración prequirúrgica en base a los modelos y nuevas radiografías o una tomografía computarizada del paciente. Si se han conseguido los objetivos de la preparación ortodóncica, la fecha de la intervención se fija conjuntamente por el ortodoncista y el cirujano.
-El cirujano debe respetar el juego de la articulación temporomandibular, el equilibrio muscular, la continuidad ósea y el paquete vasculo-nervioso.
4.2.1- Osteotomías: En casi todos los casos se trata de osteotomías totales del maxilar y la mandíbula, asociadas la mayoría de las veces,
a- Osteotomías maxilares: Son osteotomías de Lefort I, más raramente de Lefort II o de Lefort III modificadas en ciertas anomalías sindrómicas.
Esta osteotomía permite, dependiendo del resultado deseado:
*Un avance maxilar, corrige un déficit maxilar en sentido sagital. Induce un avance del labio superior y un cierre del ángulo nasolabial asociado a una ligera rotación antihoraria de este ángulo, se acompaña de un enderezamiento de la punta de la nariz.
*Impactación maxilar: reduce la dimensión vertical y provoca anterotación mandibular (autorrotación mandibular) que proyecta la sínfisis mentoniana.
*Expansión maxilar: Este procedimiento permite restablecer la correcta oclusión en los sectores laterales.
b- Osteotomías mandibulares:
– Permite mover el arco mandibular y la sínfisis hacia adelante, hacia atrás, elevarlo, bajarlo o desrotarlo. Los tejidos blandos siguen el movimiento mandibular;
– El avance mandibular tiende a ensanchar la cara en los ángulos mandibulares y exponer más la sonrisa.
-Osteotomía de las ramas horizontales, ramas horizontales o ángulo mandibular.
c- Osteotomía bimaxilar: suele ser el protocolo quirúrgico más adecuado, sobre todo en casos de asimetrías faciales, desplazamientos sagitales severos y grandes excesos verticales;
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Te permite:
-Restaurar la armonía estética facial corrigiendo todas las dismorfosis.
-Limita el rango de movimiento en cada parte del hueso.
– Mejor estabilidad de los resultados;
Clásicamente la osteotomía es primero maxilar y luego mandibular.
4.2.2- Cirugías de contorno : Estos procedimientos quirúrgicos complementarios completan la armonización del rostro equilibrando las protuberancias y depresiones del perfil o corrigiendo la asimetría residual de la nariz o del mentón. Pueden afectar la nariz ( septorrinoplastia ) y/o el mentón (genioplastia).
*Genioplastia: permite todas las adaptaciones sinfisarias: avance, aumento, disminución, traslación, inclinación, recentrado.
4.2.3-Cirugías del entorno muscular (queiloplastia, glosoplastia, desprendimiento muscular):
* Glosoplastias: En ocasiones complementan a las osteotomías para asegurar la estabilidad del resultado obtenido. Las indicaciones de la glosoplastia siguen limitadas a la macroglosia severa.
4.2.4- Distracciones óseas : Esta técnica quirúrgica que permite alargar el hueso y crear hueso ejerciendo tracción entre las dos partes de un hueso osteotomizado mediante un distractor es una solución complementaria a las cirugías ortognáticas convencionales y una alternativa a ciertos injertos. Se trata de una técnica relativamente pesada que requiere una o varias osteotomías, un periodo de latencia, una fase de activación del distractor a un ritmo de elongación de 1 mm al día, generalmente seguida de una fase de consolidación y luego de una remodelación ósea.
*Sus principales indicaciones se refieren a:
– Síndromes malformativos mayores que afectan al esqueleto craneofacial.
-Por tanto, puede estar indicado en el manejo de síndromes de apnea del sueño graves.
– Alargamiento mandibular [13] cuando se exceden las posibilidades de la cirugía ortognática.
-Ensanchamiento mandibular por distracción sinfisaria en ciertos casos de desarmonía dento- maxilar para evitar extracciones.
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4.3-Fase postquirúrgica :
Esta es la fase de mayor riesgo de estos tratamientos. La transformación radical que produce la cirugía puede tener importantes repercusiones psicológicas. El paciente ya no se reconoce a sí mismo y debe recuperar su imagen; apoyar y escuchar al paciente durante esta fase son esenciales para mejorar la experiencia de estos tratamientos y facilitar esta transición.
*seguimiento y contención del resultado quirúrgico
La contención de las osteotomías se realiza actualmente principalmente mediante dispositivos de osteosíntesis, en particular placas en miniatura.
– Bloqueo mediante tracciones intermaxilares (recomendamos iniciarlo al tercer día después de la operación para permitir un despertar sin riesgos y una reducción del edema postoperatorio y mantenerlo durante unos 25 días), las tracciones intermaxilares, además de su función de contención, alivian la musculatura orofacial y aseguran al paciente durante esta fase de incoordinación.
Al final de esta fase de contención, una fisioterapia cuidadosa permite establecer un nuevo equilibrio neuro-músculo-esquelético, pudiendo ser necesaria la rehabilitación de parafunciones o disfunciones aparecidas o persistentes para mantener la estabilidad del resultado.
4.4- La fase de finalización de la ortodoncia :
Clásicamente, esta fase de ortodoncia postquirúrgica es limitada (3 a 8 meses según los autores y los casos), debido a que la mayor parte del trabajo de acabado ortodóncico se realizó antes de la intervención. Sus principales objetivos son:
– Asentar la oclusión.
– Corregir los efectos parásitos de las tracciones intermaxilares sobre los torques anteriores y laterales y las últimas imperfecciones
– Nivelación de la curva de velocidad;
-Finalizar informes y coordinaciones inter-arcades;
-Armonización de la sonrisa y el perfil de la piel;
Una vez establecidos todos los objetivos oclusales, estéticos y funcionales pasamos a la retención (ver curso de retención).
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5- Conclusión:
La preparación de ortodoncia adecuada es la clave para el éxito de las cirugías ortognáticas. Comprender las compensaciones dentales que tienden a asociarse con ciertos tipos de maloclusiones ayuda a construir un plan de tratamiento adecuado para cada individuo que optimice el beneficio quirúrgico y la estabilidad. El enfoque multidisciplinario que incluye una planificación adecuada, un seguimiento continuo del progreso del tratamiento y la comunicación entre profesionales y pacientes es de suma importancia en este tipo de enfoque.
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Plan :
1-Introducción
2 – Las indicaciones
3- La estrategia terapéutica
4 – El calendario terapéutico:
4.1 – Fase de preparación para ortodoncia
4.2 – La fase quirúrgica
4.2.1 – Osteotomías
*Osteotomía maxilar.
*Osteotomía mandibular.
*Osteotomía bimaxilar.
4.2.2- Cirugía del contorno de la piel.
4.2.3-Geniopalastia.
4.2.4-Glosoplastia.
4.2.5- Distracción maxilar.
4.3 – Fase postquirúrgica
4.4- La fase de terminación y retención de la ortodoncia
5- Conclusión
Buena higiene bucal Raspado regular en el dentista Colocación de implantes dentales Radiografías dentales Blanqueamiento dental Una visita al dentista El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor