Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
Introducción :
- La indicación de la cirugía de colgajo para el tratamiento de las enfermedades periodontales es mejorar los resultados clínicos del tratamiento inicial.
- El tratamiento de la superficie de la raíz es más efectivo bajo visión directa que a ciegas.
General
1-Incisiones : la realización de las incisiones es el primer acto que se realiza, después de la anestesia, para delimitar el colgajo.
Es la sección fina de tejidos blandos utilizando instrumentos cortantes.
La elección cuidadosa de las vías de incisión determina el buen desarrollo de la cirugía y de las suturas.
Principios:
-hacer las incisiones con una línea limpia
-Analizar los obstáculos anatómicos a evitar
-delimitar una solapa suficientemente amplia para poder acceder al sitio. Un colgajo de tamaño insuficiente es difícil de corregir.
– respetar el eje de vascularización gingival con la mayor frecuencia posible para evitar el riesgo de necrosis del colgajo
-Verificar la penetración de la cuchilla. Lo más frecuente es que al delimitar el colgajo se busque el contacto óseo o dental.
Cómo evitar el traumatismo de las papilas gustativas
-Manipular el bisturí con agarre tridigital (pluma) y asegurarse de tener puntos de apoyo fijos con el dedo anular y el meñique.
Diferentes tipos de incisiones
1-Incisión en bisel externo: apicocoronario: el contorno de la incisión está angulado para permitir la remoción de la encía libre y el epitelio de unión. Se realiza utilizando una cuchilla nº 15, 15C, 11 o 12. La principal indicación es GBI.
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
Incisión de 2 biseles internos: cuando no se busca el desalojo gingival, esta incisión permite eliminar un collar gingival que incluye los anexos epiteliales y
Conjuntiva. Esta técnica no deja ninguna zona en carne viva. Las hojas utilizadas son las del nº 15, 15C, 11 o 12.
3-Incisión intrasulcular: es la más utilizada en cirugía periodontal. Su principio es la economía de tejidos, este tipo de incisión tiende a preservar la totalidad del tejido gingival.
Las hojas utilizadas son las hojas nº 15, 15C y 12. Indicadas en todas las técnicas de colgajo que no requieran desalojo gingival.
4-Incisión de descarga: es una incisión que se inicia al final de la incisión intrasulcular o en bisel interno. Se dirige de coronal a apical y sobrepasa la línea de unión mucogingival. Es vertical o ligeramente oblicua. Se hace con una cuchilla #15 o 15C.
Indicación:
-acceso a la parte apical de un sitio
-colgajo que requiere reposicionamiento apical, coronal o lateral.
5- Incisión perióstica: consiste en incidir en la membrana perióstica en todo el ancho del colgajo levantado en su espesor total.
Indicación
Transición del colgajo de espesor total a espesor parcial
-aumentar significativamente la laxitud del colgajo para facilitar su reposicionamiento apical, coronal o lateral.
2-Suturas : la realización de suturas es generalmente la última fase de la cirugía. Este es un acto fundamental para una evolución postoperatoria sin contratiempos. Durante la terapia periodontal quirúrgica, las suturas son las garantes de la cicatrización. Cada punto a plantear debe ser pensado y llevado a cabo con cuidado.
En periodontología la ejecución preferente de los nodos se realiza en el siguiente orden:
- dos vueltas en sentido positivo (antihorario) del hilo alrededor del portaagujas para aplanar las telas
- una vuelta en dirección negativa (en el sentido de las agujas del reloj) para bloquear el primer nudo
- una vuelta en dirección positiva para asegurar la cerradura
Los jirones
1-Definición : Un colgajo periodontal es una porción de encía y/o mucosa que ha sido separada quirúrgicamente de los tejidos subyacentes, con el fin de proporcionar la visibilidad y el acceso directo que son necesarios para el tratamiento.
Hay dos tipos básicos de aletas:
-el colgajo simple (colgajo no reposicionado) que se vuelve a colocar en su posición prequirúrgica al final de la operación
-el colgajo reposicionado que se vuelve a colocar en una nueva posición al final de la intervención.
Los colgajos también pueden suturarse apicalmente (colgajo apicalizado) o coronalmente (colgajo coronal) a su posición inicial. También se utilizan los términos “colgajos desplazados apical/coronalmente” o “colgajos posicionados apical/coronalmente”.
2-Objetivos:
-tratamiento de la superficie de la raíz
-Eliminación quirúrgica de bolsas periodontales.
-reducción quirúrgica de bolsas periodontales
-tratamiento de lesiones infraóseas
-tratamiento de lesiones interradiculares
3-Clasificación de los colgajos
– Colgajo de espesor total o mucoperióstico : consiste en desprender toda la encía que recubre el hueso alveolar manteniendo el periostio fijado al tejido conectivo de este último.
Indicaciones :
-todos los procedimientos que requieran visualización del tejido óseo
-para ciertos procedimientos que requieren un espesor máximo de la encía para cubrir una recesión.
Técnica :
1-Asegúrese de que la trayectoria de la incisión se haya realizado hasta el contacto con el hueso. La incisión puede ser intrasulcular o biselada interna.
2- Comience la elevación insertando un destripador en la esquina de la trayectoria de la incisión.
3-Manteniendo el contacto con el hueso, avanzar el desprendedor de cerca a cerca, debajo del colgajo mediante movimientos de arrastre. El movimiento requiere una cierta cantidad de fuerza que debe ser controlada por buenos puntos de apoyo.
4-El colgajo se va desprendiendo gradualmente, dejando expuesta la superficie del hueso.
– Solapa de espesor parcial :
Indicaciones :
-todas las técnicas de cirugía mucogingival que requieran un sitio receptor vascularizado
-Técnica que deja expuesta una zona de tejido conectivo crudo para evitar exponer el hueso subyacente.
-Técnica que requiere desplazamiento del colgajo.
-Técnica que requiere puntos periósticos
Técnico:
1-Iniciar disección de espesor parcial a nivel de un ángulo coronal delimitado por las incisiones realizadas. La incisión puede ser intrasulcular o biselada internamente.
2-Lo antes posible, sujetar con una pinza el ángulo del colgajo así creado y curvarlo de manera de visualizar el sitio de disección.
3-progresar en dirección apical realizando incisiones de cerca a lejos. La hoja debe estar paralela a la superficie del hueso o incluso ligeramente convergente.
-Colgajo de doble espesor : es un colgajo con una parte de espesor total que comprende epitelio, tejido conectivo y periostio y una segunda parte apical de espesor parcial que comprende tejido conectivo y epitelio.
Instrucciones:
-colgajo que requiere cierta laxitud para favorecer su reposicionamiento pasivo.
– colgajos desplazados que requieren por una parte la protección de la superficie expuesta mediante tejido conectivo y por otra parte un espesor suficiente de tejido para cubrirlos. (solapa colocada lateralmente)
Técnico:
1-Si ya está levantado el colgajo de espesor total, mantener el colgajo curvado y realizar una incisión perióstica en el espesor de este último. Luego diseccionar paso a paso para continuar la elevación.
2-Si el colgajo ha comenzado en espesor parcial, incidir el periostio directamente encima del colgajo, buscando contacto óseo con la hoja y continuar la elevación con el desprendedor. Asegúrese de nunca perder el contacto del hueso con el pelador.
4-Los diferentes tipos de colgajo
1-Colgajo de Widman
-En 1918, Leonard Widman publicó una de las primeras descripciones detalladas del uso de la reclinación del colgajo para la extracción de bolsillos.
Ventaja:
-comodidad postoperatoria (cicatrización de primera intención)
-Posibilidad de restaurar un contorno óseo adecuado en zonas con defectos óseos angulares.
Técnico:
-realizar incisiones de alivio para delimitar el sitio quirúrgico
-conectar las dos incisiones liberadoras con una incisión gingival que sigue el contorno del margen gingival y separa el epitelio de bolsa y el tejido conectivo inflamado de la encía no inflamada.
-retraer un colgajo mucoperióstico para exponer al menos 2 a 3 mm de hueso alveolar marginal
-Retirar el collar de tejido inflamado que rodea el cuello de los dientes utilizando una cureta.
-Desincrustar cuidadosamente las superficies radiculares expuestas
-Realizar remodelación ósea para dar al hueso alveolar subyacente una morfología anatómica ideal.
-Reaplicar los colgajos vestibulares y linguales al hueso alveolar y mantenerlos con suturas interproximales.
2-Solapa Newmann 1920:
Técnico:
-hacer una incisión intrasulcular
– quitar una solapa de espesor completo
-curar la superficie interna del colgajo para eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido de granulación
-Limpie cuidadosamente las superficies de las raíces.
-corregir irregularidades del hueso alveolar
3-Colgajo de WIDMAN modificado : Este colgajo recibe su nombre en honor a la primera persona que lo describió en 1918. Ramfjord y Nissle realizaron modificaciones a esta técnica en 1974. Es la técnica de referencia para el tratamiento quirúrgico de la periodontitis.
Principio : levantar un colgajo de espesor total de 2 a 3 mm para tener una visión directa de la raíz y de la superficie ósea a tratar.
Objetivos:
-Limpiar el periodonto patológico accediendo visual y mecánicamente a las zonas de difícil acceso al implementar superficies cerradas al aire.
– promover el control al realizar trabajos de pavimentación
-reducir la profundidad de las bolsas periodontales
-recrear un sistema de apego fisiológico
-Crear una anatomía que facilite el control de la placa dental.
Instrucciones:
-tratamiento de la periodontitis que responde insuficientemente al tratamiento no quirúrgico
-presencia de bolsa periodontal de más de 5 mm de profundidad
-sólo sectores premolares
-Lesión de furcación y anatomía radicular que dificulta el acceso mediante tratamiento no quirúrgico.
– resección de raíz o hemisección
Saneamiento periodontal asociado a obturación o regeneración tisular guiada.
Ventaja :
-Visibilidad del sitio a tratar, facilitando el tratamiento y control.
-curación de primera intención
-poca reabsorción crestal
-dolor postoperatorio moderado
Inconveniencia:
-Técnica contraindicada en el sector anterior en ausencia de encía adherida.
Técnico:
-Realizar anestesia mediante infiltración paraapical, complementada con anestesia palatina.
-Se realizan tres incisiones: bisel interno, intrasulcular y horizontal
– realizar un corte en bisel interno hasta el contacto con el hueso, siguiendo el contorno de la vieira de cada diente a tratar
– finalizar esta incisión con un contacto dental a nivel del tercio mesial o distal del diente que bordea el sitio
-realizar la incisión intrasulcular de todos los dientes a tratar
-Utilizando un espátula fina insertada en la primera incisión, comience a levantar el colgajo en todo su espesor.
– despegar al menos lo suficiente para visualizar el borde alveolar. Tan pronto como esto sea visible en toda la extensión del colgajo, detenga el desprendimiento.
-Realizar la tercera incisión horizontal para despegar el collar gingival.
-Retire este último utilizando un instrumento en forma de hoz tipo CK6
-Eliminar el tejido de granulación presente en las bolsas periodontales con una cureta Gracey
-Repasar las raíces con un instrumento ultrasónico o manual.
– pulir las superficies dentales y, si es posible, las superficies radiculares
-Irrigar las bolsas con suero fisiológico y una solución antiséptica.
-Si es necesario retocar el hueso, realizarlo como mínimo
-reposicionar la solapa. La forma festoneada creada por la primera incisión permite una cobertura completa de las superficies óseas.
-suturar el colgajo con puntos O interdentales, puntos de colchonero verticales o puntos suspendidos
Colgajo estético de 4 accesos:
El acceso quirúrgico mediante colgajo de Widman induce la pérdida de papilas interdentales y con ello acentúa la apariencia de “dientes largos”. El daño estético en el sector anterior dio origen al colgajo de acceso estético también llamado colgajo de acceso palatino que reemplaza al colgajo de Widman para el bloque incisivo canino.
Principio:
Mantener las papilas dentales intactas elevándolas completamente dentro del colgajo de espesor total.
Objetivos:
Levantar un colgajo de saneamiento para tratar bolsas profundas mientras se limita el impacto estético del tratamiento y se minimizan las recesiones y la pérdida de papilas inducidas por el procedimiento quirúrgico.
Instrucciones:
-presencia de bolsas periodontales de más de 5 mm en el sector anterior maxilar que requieran rejuvenecimiento abierto
Ventaja :
Reduce el impacto estético del tratamiento quirúrgico.
Desventaja : dificultad operatoria al pasar las papilas vestibularmente.
Técnico:
-realizar incisiones intrasulculares de los dientes a tratar con una hoja No. 15, extender las líneas hacia el surco interdental de cada diente y continuar hacia el surco de las superficies palatinas hasta un tercio de la corona con una hoja No. 12
-unir las incisiones intrasulculares a nivel del paladar mediante incisiones arqueadas
-Iniciar el desprendimiento de espesor completo con un separador fino en el lado vestibular de cada diente.
-desprender a nivel de las incisiones semilunares palatinas y avanzar el despegador interdentalmente
-pasar las papilas así liberadas hacia el vestibular, empujándolas con un pisón a través de las troneras
-terminar el desprendimiento vestibular
-Eliminar el tejido de granulación con una CK6
-Superficie, pulir las raíces y rellenar los defectos óseos si es necesario
-reemplazar las papilas en su posición inicial pasándolas nuevamente a través de las troneras
-suturar cada incisión semilunar a nivel palatino con puntos O
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
5-Colgajo en posición apical:
Se ha propuesto el colgajo posicionado apicalmente para preservar el volumen de la encía adherida durante la cirugía de saneamiento.
El desplazamiento apical encuentra sus principales indicaciones en el desarrollo de tejido protésico en implantología y en el alargamiento coronal.
El colgajo posicionado apicalmente con el objetivo de aumentar la altura de la encía adherida preprotésica se realiza solo en espesor parcial y se denomina colgajo de espesor parcial reposicionado apicalmente (LEPRA).
Esta técnica se utiliza cada vez menos y el injerto de tejido conectivo epitelial parece más adaptado.
Principio: mover un colgajo entero que contenga un cierto volumen de encía queratinizada en dirección apical. El paso de espesor parcial proporciona suficiente laxitud para permitir su movimiento e inmovilización mediante suturas periósticas.
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
Objetivo :
-Mantener o aumentar la altura de la encía adherida después del reposicionamiento apical de un colgajo.
Instrucciones:
-Disposición del volumen de tejido queratinizado crestal, periimplantario y protésico.
-alargamiento coronario
-liberación quirúrgica con fines ortodóncicos de un diente impactado
-tratamiento quirúrgico de la periimplantitis
Desventajas:
-dolorosa segunda intención de curación postoperatoria
-no es factible en ausencia total de encía adherida
Técnica LEPRA preprotésica :
– anestesiar y darse cuenta de la importancia del movimiento a realizar
-Realizar una incisión en bisel interno siguiendo la cresta gingival del área a tratar. Esta incisión se realiza en la encía adherida coronal y debe haber una banda de encía adherida en el colgajo.
-Si el colgajo es de pequeña extensión, realizar dos incisiones de descarga que vayan más allá de la línea de unión mucogingival.
-Iniciar la disección de espesor parcial en uno de los ángulos del colgajo.
-Continuar esta disección apicalmente para liberar el
Colgar completamente y obtener suficiente laxitud del mismo.
-Colocar el colgajo apicalmente de forma pasiva en la posición deseada.
– realizar puntos periósticos en la encía adherida del colgajo con el fin de inmovilizarlo.
6-Colgajo desplazado apicalmente de espesor completo
Principios:
-preservar el tejido queratinizado existente moviéndolo a una posición más apical e inmovilizándolo con una sutura al periostio dejado en su lugar.
-tener acceso al hueso a través de un colgajo de espesor total, para realizar la resección ósea necesaria.
Técnico:
-El trazado se inicia con una incisión intrasulcular hasta el contacto óseo, con el fin de preservar todo el tejido queratinizado.
– incisiones de descarga verticales distales y mesiales al colgajo que penetran profundamente en la mucosa alveolar para permitir el movimiento del colgajo sin pliegues
– El desprendimiento mucoperióstico (utilizando un separador) expone el hueso unos pocos milímetros, generalmente hasta la línea mucogingival.
-La altura de este desprendimiento depende del grado de corrección ósea a realizar.
-Las superficies de las raíces se raspan y alisan cuidadosamente.
-Se remodela la cresta ósea con el fin de devolver una morfología fisiológica al proceso alveolar.
-El colgajo se coloca a nivel de la cresta ósea remodelada y se mantiene en esta posición.
-si por diferentes motivos (tejido a adelgazar, gran altura de tejido queratinizado) se realiza una incisión en bisel interno (en lugar de la incisión intrasulcular) el colgajo se considera de espesor parcial.
7-Alargamiento coronal : es una de las cirugías periodontales más utilizadas porque concierne a las disciplinas más practicadas de la odontología: la odontología restauradora y la prótesis.
Principios:
– elevación de un colgajo de espesor total para acceder a la superficie ósea a resecar, luego paso a espesor parcial para permitir su movilización.
– la resección ósea debe dejar un espacio de 3 mm entre el límite de la restauración a realizar y la cresta ósea para recrear el espacio biológico. Estos 3 mm corresponden al espacio quirúrgico preprotésico en el que se debe recrear la inserción epitelial y la inserción del tejido conectivo dejando 1 mm de seguridad entre la restauración y la parte coronal del sistema de inserción.
-Una reconstrucción dental nunca debe invadir el espacio biológico.
Objetivos:
-recrear suficiente espacio en la posición apical de una restauración dental para permitir la reformación del espacio biológico
-reducir o eliminar la sonrisa gingival
-armonizar la línea del contorno gingival y eliminar asimetrías en la alineación de los cuellos
-aumentar la altura de la corona clínica
– aumentar el espacio interarcada y por tanto la altura protésica disponible
Indicaciones : caries dental o fractura coronal profunda que no permite la restauración atraumática del espacio biológico.
-Asimetría anterior de la línea del cuello que dificulta la estética.
-Sonrisa gingival que dificulta la estética.
-Reabsorción de la raíz cervical externa
Ventaja:
-simplicidad de implementación
-un solo sitio quirúrgico
-resultado predecible
-Período postoperatorio moderadamente doloroso.
Desventajas:
-no es factible si el diente no es funcional
-requiere una relación clínica raíz/corona mayor a 1, una vez realizado el procedimiento
-contraindicado si hay daño en la furca o un tronco radicular corto
-difícil de implementar en el sector posterior
Técnico:
-Después de la anestesia y de tomar medidas precisas con la sonda periodontal del trabajo a realizar, realizar una incisión intrasulcular o en bisel interno sobre la cresta ósea de la encía del diente a tratar.
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
-realizar las incisiones de descarga más allá de la línea de unión mucogingival respetando la regla de los tercios para proteger las papilas y evitar cualquier recesión
– despegar todo el espesor hasta un tercio del colgajo para poder visualizar la superficie ósea
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
-en caso de bisel interno, realizar una incisión en la base del collar residual para desprenderlo
-Quitar el collar de goma
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
– realizar una incisión horizontal en el periostio y disecar en espesor parcial en dirección apical más allá de la línea de unión mucogingival
-después de haber visualizado y medido el volumen óseo a resecar, eliminarlo con una fresa redonda estéril bajo irrigación
-Regular las superficies óseas utilizando un cincel de hueso manual
-Una vez realizada la plastia ósea, reposicionar el colgajo apicalmente a la situación inicial de forma que cubra completamente el hueso.
-sutura con puntos O a nivel de las descargas. El espesor medio crea un lecho mucoperióstico inmóvil fijado al hueso y que permite anclar los puntos. Estos puntos permiten así inmovilizar el colgajo en la posición deseada.
Tratamientos quirúrgicos de las enfermedades periodontales: colgajos
5-Apósito periodontal : Los apósitos periodontales se utilizan principalmente para:
-proteger la herida
-Obtener y mantener una adaptación estrecha de los colgajos mucosos al hueso subyacente (especialmente cuando un colgajo se ha movido a la posición apical)
-comodidad del paciente
6-Consejos y cuidados postoperatorios:
-Posible toma de analgésicos-antiinflamatorios al despertar de la anestesia.
– enjuague bucal con clorhexidina (10 ml de solución pura dos veces al día durante una semana)
– cepillado básico de la zona operada
-Las suturas se retiran después de una semana, reanudándose luego gradualmente el control habitual de la placa.
Conclusión : la creación de colgajos puede cumplir uno o más objetivos según la situación clínica inicial. Se han descrito muchas técnicas de cirugía de colgajos para cumplir estos objetivos.
Bibliografía:
-Bercy. Periodontología Tenenbaum desde el diagnóstico hasta la práctica
-Francois Vigouroux guía práctica de cirugía Elsevier Masson
-Glickman Irving
-Manual de Periodontología Clínica de Jan Lindhe
Edición CDP
-Philippe Bouchard periodontología implantología volumen 2-terapéutica quirúrgica Lavoisier Medicina ciencias
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