Traumatismo mandibular

Traumatismo mandibular

Plan

I. General

yo.1. Introducción

yo.2. Definiciones

yo.3. Anatomía y fisiología de la mandíbula.

I.3.1. Osteología

I.3.2. Vascularización

I.3.3. Inervación

I.3.4. Fisiología

segundo. Frecuencia

II.1. Frecuencia por edad

II.2. Frecuencia por género

III. Etiologías

III.1. Circunstancias traumáticas

• Causas iatrogénicas
• Causas predisponentes

IV. Estudio anatomopatológico

IV.1. Clasificación de las fracturas

IV.2. Los mecanismos

IV.3. Viajar

IV.4. Orientación de línea

IV.5. Los dientes

V. Diagnóstico

V.1. Examen clínico

V.2. Examen radiológico

• Descifrando tomas
• Implicaciones especiales

VI. Estudio clínico de las fracturas mandibulares – Formas topográficas –

VI.1. Fracturas parciales

VI.1.1. Fracturas alveolares

VI.1.2. Fracturas del borde basilar

VI.2. Fracturas totales

VI.2.1. Fracturas del proceso coronoideo

VI.2.2. Fracturas sinfisarias y parasinfisarias

VI.2.3. Fracturas de ramas horizontales

VI.2.4. Fracturas angulares

VI.2.5. Fractura de la rama ascendente

VI.2.6. Fractura de la región condilar

VI.3. Fracturas de líneas múltiples

• Fracturas bicondíleas
• Fracturas condilares y sinfisarias
• Fractura de ambos ángulos
• Fractura de la rama horizontal + ángulo contralateral

VI.4. Fracturas según el terreno

• En los niños
• En el hombre viejo o desdentado

VI.5. Lesiones asociadas

VII. Evolución, complicaciones y secuelas

VII.1. Evolución

VII.2. Complicaciones

• Complicaciones inmediatas
• Complicaciones secundarias
• Complicaciones tardías

VII.3. Efectos posteriores

VII.3.1. Secuelas morfológicas

VII.3.2. Secuelas funcionales

I. General

yo.1. Introducción

   El traumatismo facial sigue siendo muy común en la traumatología maxilofacial. Es importante recordar el papel dominante:

• Accidentes de tráfico.
• Los asaltos.
• Y las cataratas.

Recuerde que la mandíbula inferior es la que se fractura con mayor frecuencia.

yo.2. Definiciones

• Fractura: es una disolución repentina y accidental de la continuidad de un hueso.
• Fractura abierta: se dice que una fractura es abierta cuando comunica con el entorno bucal.
• Fractura cerrada: se dice que una fractura está cerrada si no comunica con el entorno externo oral o cutáneo.
• Fractura total: es una fractura que afecta todo el espesor del hueso.
• Fractura parcial: es una fractura que afecta parte del hueso.

yo.3. Anatomía y fisiología de la mandíbula.

I.3.1. Osteología

– Hueso impar y simétrico.

– Tiene una porción horizontal: el cuerpo, y 2 verticales, las ramas ascendentes: la apófisis coronoides y el cóndilo.

– Único arco óseo móvil de la cara (inserción muscular alta)

– La mandíbula se articula al cráneo por la ATM y el maxilar superior por la articulación dentaria.

– La ATM es el elemento dinámico del sistema masticatorio y la esbelta arquitectura del cóndilo explica el aumento de fracturas a este nivel.

– El hueso mandibular es una estructura compacta cuya corteza es resistente a las fracturas externas.

I.3.2. Vascularización

Vascularización terminal:

• Una arteria dentaria interna: inferior.
• Una externa: arteria facial.

Hay dos zonas poco vascularizadas: la región canina y el ángulo.

I.3.3. Inervación

       Es proporcionada por el nervio dentario inferior, rama del nervio maxilar inferior, rama del V.

I.3.4. Fisiología

       Papel clave en el comportamiento del hueso después de una fractura (puede causar desplazamiento incluso si la fractura por impacto no generó ninguno)

Estos son los músculos masticatorios:

• Elevadores (temporal, pterigoideo interno y masetero)
• Depresores (suprahioideos: geniogloso, digástrico)
• Propulsor subductor (pterigoideo externo)

segundo. Frecuencia

Las fracturas mandibulares muestran un claro predominio respecto a la masa facial.

72% mandibular (VEDRINL et al)

28% masa facial

2/3 de la masa facial (ROW y KILLEY)

II.1. Frecuencia por edad

       Frecuencia máxima entre 20 y 30 años (periodo más activo de la vida)

II.2. Frecuencia por género

Predominio claro entre los hombres debido a ciertas profesiones masculinas como:

• Albañilería
• Operadores de máquinas
• Práctica de deportes y juegos violentos
• El modo de locomoción
• Las peleas

III. Etiologías

III.1. Circunstancias traumáticas

• Los accidentes de tráfico ocupan el primer ^lugar , seguidos de las peleas y las caídas.
• Causas iatrogénicas

• Desinclusión
• Extirpación de quistes de gran tamaño
• Causas predisponentes

• Trastornos óseos localizados (osteítis, irradiación)
• Trastornos óseos generalizados (raquitismo, osteopatías)
• Consideraciones anatómicas: resumidas en las áreas de menor resistencia que incluyen:

• Cuello del cóndilo
• El ángulo
• La región canina
• La rama ascendente
• La rama horizontal
• Zonas sin dientes
• Dientes impactados
• En los niños, las mandíbulas están plagadas de gérmenes ⇒ fracturas.
• Traumatismo mandibular

IV. Estudio anatomopatológico

IV.1. Clasificación de las fracturas

Se han propuesto varias clasificaciones: 

Dependiendo de la localización, dirección del trazo, tipo de fractura, complejidad y dentado.

• La clasificación más extendida es la topográfica:

1. Región sinfisaria 
2. Región de la rama horizontal
3. Región angular
4. Región de la rama ascendente
5. Región del proceso coronoideo
6. Región condilar:

• Fracturas extraarticulares: fracturas subcondíleas bajas (zonas de implantación del cóndilo)
• Fracturas articulares:

• Fracturas altas: a nivel del cuello anatómico del cóndilo.
• Fracturas articulares mayores: fractura de la cabeza del cóndilo.

7. Región alveolo-dental.

IV.2. Los mecanismos

Se mantienen dos mecanismos: 

1. Choque indirecto → la fuerza provoca una fractura a distancia
2. Choque directo en el punto de aplicación (Fuerza)

• Traumatismo lateral → fractura parasinfisaria por cierre del arco anterior.
• Traumatismo anteroposterior → fractura angular por apertura del arco.
• Un impacto anteroposterior de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba puede provocar una fractura condilar.

IV.3. Viajar

Se puede ver en los 3 planos del espacio:

• Desplazamiento (A): desplazamiento en un plano vertical (antero-posterior o sagital)
• Superposición (B): desplazamiento en un plano horizontal (mesiodistal)
• Angulación (C): desplazamiento en un plano frontal (vestibulo-lingual)

Traumatismo mandibular

IV.4. Orientación de línea

Puede ser:

• Vertical: movimiento posible en los 3 planos
• Oblicua de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás (B) (la presencia de un bisel favorece el deslizamiento de los fragmentos)
• Oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante (A): presenta una dirección desfavorable al movimiento.

IV.5. Los dientes

• Presencia de dientes ⇒ limitación del movimiento
• Ausencia de dientes ⇒ favorece el movimiento

V. Diagnóstico

V.1. Examen clínico

• El interrogatorio debe abarcar ciertos factores generales, entre ellos:

• Las circunstancias del accidente
• La naturaleza del agente lesivo
• El tiempo transcurrido desde el accidente
• Historia patológica del paciente
• Preguntar sobre la ocurrencia de pérdida de conciencia o hemorragia.
• Mencione el estado de vacunación contra el tétano.
• El examen exo oral

• Inspección de los tegumentos y tejidos periorales: edema, hematoma y herida → sitio del impacto.
• La palpación se realiza a nivel de:

• Borde basilar
• Región angular
• Región pretragal del cóndilo mandibular buscando movilidad, irregularidad ósea.
• Presión en el mentón →dolor en el ángulo y cóndilo.
• Presión en el ángulo →dolor a nivel de la sínfisis.
• Examen de cajero automático

La apertura bucal puede estar limitada o desviada, signo esencial de una fractura condilar o mandibular.

• Prueba de sensibilidad

La exploración de la sensibilidad y motricidad del V y VII es sistemática →hipoestesia lipo-mental.

• El examen endooral
• Al inspeccionarlo con la boca cerrada y los labios separados:

• Desviación del punto interincisal.
• Presencia de gaping, trastorno de oclusión.
• En boca abierta:

• Presencia de herida, hematoma que indica la apertura del sitio de fractura (en la cavidad oral)
• Inspección de dientes traumatizados →fractura, dislocación y malposición.

• La palpación consiste en movilizar los fragmentos mediante la técnica BERCHER.
• Palpación de los dientes en el sitio de la fractura, evaluar movilidad y verificar prueba de vitalidad.

Traumatismo mandibular

V.2. El examen radiológico   presenta un interés significativo:

• Confirmar el diagnóstico
• Visualizar la línea de fractura y los desplazamientos.
• Controla la reducción de fracturas.
• Visualiza el estado de los dientes y los huesos.
• Descifrando tomas

1. Incidencia en la cara

• Panorámica → idea general de los 2 maxilares
• Cara inferior → estudio simétrico del arco mandibular
• Incidencia de DAUTREY → explora la región anterior de la mandíbula.

2. Películas oclusales

(BELOT y SIMPSON) confirman la relación del rasgo con los gérmenes.

3. Incidencia de HIRTZ

Arco cigomático y borde basilar

4. Retroalveolar

Permite revelar:

• Fracturas de raíz
• Fracturas alveolares
• Y dislocaciones
• Implicaciones especiales

Tomografía: indicada en fracturas condilares.

Tomografía computarizada: →evaluación precisa de fracturas articulares

Escanografía: →evaluación precisa maxilar y dental.

VI. Estudio clínico de las fracturas mandibulares – Formas topográficas

VI.1. Fracturas parciales

VI.1.1. Fracturas alveolares

Son consecuencia de un traumatismo directo o indirecto. Afectan a uno o más dientes. Los dientes pueden seguir completamente el movimiento del hueso o solamente resultar dañados.

VI.1.2. Fracturas del borde basilar

Son consecuencia de un traumatismo directo y bien localizado, pudiendo la fractura abrirse en el medio oral.

Traumatismo mandibular

VI.2. Fracturas totales

VI.2.1. Fractura del proceso coronoideo

Son raros, el examen radiográfico pone de relieve el desplazamiento que puede producirse en dirección vertical tras la acción de la resultante de las fuerzas del temporal.

VI.2.2. Fracturas sinfisarias y parasinfisarias

• Mecanismo:

• Golpe directo en el mentón
• Impacto lateral indirecto
• Línea de fractura:

• Puede estar medianamente ubicada entre los 2 incisivos, a veces la línea se divide en 2 en su parte inferior. 
• Puede estar ubicado entre IC y IL o IL y C
• Puede ser bilateral.
• Cambio :

• Cuando la recta es mediana el desplazamiento = 0
• Cuando la línea es paramediana → desplazada porque las fuerzas no son simétricas
• Cuando el accidente cerebrovascular es bilateral, el fragmento sinfisario se desplaza hacia abajo y hacia atrás y los fragmentos laterales son arrastrados hacia arriba y hacia adentro (fuerzas elevadoras).
• Clínica:
• Caso de fracturas sin desplazamiento:

• Señales funcionales discretas
• Movilidad interfragmentaria + a veces herida
• Caso de fracturas con desplazamiento: gape unilateral + diastema

VI.2.3. Fracturas de ramas horizontales

• Mecanismo

• Impacto directo sobre la rama horizontal.
• La región del agujero mentoniano es una zona de menor resistencia.
• Línea de fractura

La mayoría de las veces es oblicua de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás (raramente vertical).

• Cambio

Posible en los 3 planes:

• En el plano horizontal →superposición, el fragmento anterior se dibuja hacia atrás (depresores), el fragmento posterior se dibuja hacia adelante (elevadores).

La línea interincisal se desplaza hacia el lado de la fractura.

• En el plano frontal tenemos una angulación: el fragmento anterior mira hacia arriba y hacia afuera, el fragmento posterior se inclina hacia adentro.
• Clínico

• Sin movimiento: caso favorable: Las señales son discretas, ninguna perturbación.
• Con desplazamiento, idéntico a la fractura parasinfisaria.

En el caso de angulación, el fragmento posterior se lingualiza y el fragmento anterior se vestibula.

• Trastorno de la articulación
• Línea interincisal desplazada hacia el lado de la fractura, signo de acortamiento de la rama horizontal.
• Oclusión en 2 etapas.

Traumatismo mandibular

VI.2.4. Fractura angular

• Mecanismo

Impacto: directo (trasero o frontal) o indirecto en el mentón

• Línea de fractura:

Oblicua de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás siguiendo la bisectriz del ángulo.

• Cambio :

Depende del choque, la orientación del bisel y la presencia del 8. El desplazamiento se puede ver en los 3 planos.

• Clínica:
• Sin desplazamiento →recuerda que de la rama horizontal, son las mismas fuerzas musculares:

• Trismo
• Hinchazón
• Dolor a la presión + hipoestesia labiomentoniana
• Con desplazamiento: se encuentran los signos anteriores + disrupción de la articulación dentaria, desviación del punto incisal, brecha en el lado sano y oclusión en 2 tiempos.

VI.2.5. Fractura de la rama ascendente

Se trata de fracturas retrodentales protegidas de infecciones, las cuales son poco frecuentes.

• Línea de fractura y mecanismo:

Impacto directo →puede ser perpendicular a la rama ascendente.

⇒línea vertical que va desde el hueco sigmoideo hacia el ángulo.

La línea puede ser oblicua.

• Cambio :

Es muy raro, se observa en forma de superposición ⇒acortamiento.

• Clínico

Sin moverse:

• Hinchazón
• Moretón
• Dolor producido a nivel de la rama ascendente
• Trismo

Con desplazamiento: es débil

• Desviación de la punta incisiva
• Contacto molar prematuro
• Espacio entre incisivos en el lado sano

VI.2.5. Fractura de la región condilar

Según BERCHER existen 2 tipos de fracturas:

• Extraarticular: subcondíleo bajo
• Intraarticular: subcondíleo alto, fractura capital.

VI.2.5.1 . Fracturas subcondíleas bajas

Ubicado a nivel de la zona de implantación del cóndilo.

• Mecanismo: Choque directo o indirecto.
• Línea de fractura:

• Oblicua de adelante hacia atrás (perfil)
• Oblicua hacia abajo y hacia afuera (cara)

El fragmento superior está biselado a expensas de la tabla interna.

El fragmento inferior está biselado a expensas de la tabla exterior. Esta oblicuidad se opone a los desplazamientos.

• Cambio

Se produce una superposición con el fragmento superior inclinándose hacia delante y hacia afuera, y el fragmento inferior se tira hacia atrás y hacia arriba.

También puede haber una dislocación de la cabeza condilar.

VI.2.5.2. Fracturas subcondíleas altas

Siéntese al nivel de la porción más estrecha del cuello del cóndilo.

• Mecanismo:

Choque indirecto en el mentón. DUFOURMENTEL describe 2 mecanismos en función de la dirección del choque:

⇒ Traumatismo en la región del mentón de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo.

Movimiento de apertura de la rama horizontal, el cóndilo se proyectará hacia adelante contra el cóndilo temporal (el cuello se romperá y la parte liberada es atraída por el pterigoideo externo)

⇒ El trauma se dirige de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás.

Cierre de la rama horizontal, cóndilo proyectado hacia atrás contra la pared posterior de la cavidad glenoidea del hueso temporal (ruptura del cuello)

• Línea

• Oblicuo
• Perfil horizontal
• Cambio

Rama ascendente, tirada hacia arriba y hacia atrás. La cabeza condilar está dislocada hacia dentro y hacia delante.

VI.2.5.3. La fractura capital

• Fracturas parciales de cabeza:

El pequeño fragmento se dibuja hacia abajo y hacia adentro.

• Fracturas por decapitación:

Luxación de la cabeza del cóndilo hacia adentro y hacia adelante.

• Fracturas por estallido:

El cuello penetra el cóndilo y lo rompe →lesión de menisco, cavidad glenoidea.

• Clínica de Fracturas Condilares:

Sin movimiento: signos clínicos discretos:

• Dolor pretragal (palpación – masticación)
• Limitación de la apertura bucal + laterodesviación.

Con desplazamiento:

• Dolor
• Vacío de la cavidad glenoidea
• Movimiento condilar no percibido
• Trismo + desviación lateral
• Desoclusión con contacto molar en el lado fracturado, mordida abierta contralateral.

VI.3. Fracturas múltiples:

El trauma puede dañar varias regiones de la mandíbula ⇒varias asociaciones de fracturas.

• Fracturas bicondíleas:

Retrognatia + mordida abierta anterior y contacto molar bilateral. Apertura de boca limitada.

• Fracturas condilares y sinfisarias

Asociación más común:

• Cuando el choque es lateral → fractura del cóndilo (bajo), la fuerza restante tiende a cerrar el arco (fractura de la sínfisis)
• Cuando el choque es anterior → la sínfisis se fractura aumentando la curvatura y el cóndilo secundariamente (alto)
• Fractura de los 2 ángulos:

Mordida abierta anterior + retrognatia

• Fractura de rama horizontal + ángulo contralateral:

El cuadro clínico es similar al anterior.

VI.4. Fracturas según el terreno

En niños:

• Maxilar plagado de gérmenes ⇒ línea de fractura en tallo verde (periostio), cuadro clínico reducido.
• La peculiaridad de las fracturas mandibulares radica en los trastornos del crecimiento.
• Magnitud de las repercusiones funcionales y morfológicas en las fracturas condilares.

En los viejos o desdentados:

Mala sintomatología por ausencia de puntos de referencia dentarios → dificultades terapéuticas

VI.5. Lesiones asociadas

• Lesiones dentales
• Lesiones capsulares y ligamentosas
• Lesiones de tejidos blandos (mucosas, músculos, nervios, etc.)
• Lesiones remotas (extremidades, columna, nariz, etc.)

Traumatismo mandibular

VII. Evolución, complicaciones y secuelas:

VII.1. Evolución

Aspecto evolutivo de las fracturas desde el accidente hasta la consolidación, periodo de aproximadamente 45 días para la arcada dentaria, para el cóndilo es de 3 semanas (porque existe riesgo de anquilosis)

La duración varía según la edad:

• Para los niños, el proceso dura 3 semanas y, para los de 15 años, un poco más.
• En los adultos (personas mayores) la duración es mayor, pudiendo llegar a ser de 45 días a 2 meses.

VII.2. Complicaciones

VII.2.1. Complicaciones inmediatas

• Síndrome hemorrágico y asfixiante
• Hematoma del suelo
• Pérdida de conciencia (retrasa el tratamiento)
• Enfisema cutáneo (herida por bala)

VII.2.2. Complicaciones secundarias

Las infecciones más temidas: celulitis, osteítis, pulpopatías .

VII.2.3. Complicaciones tardías

• Consolidación retardada (puente cicatricial fibroso)
• Pseudoartrosis (ausencia de callo en la fractura)
• Enorme y antiestética consolidación viciosa (callo vicioso).
• Constricción temprana de las mandíbulas.

VII.3. Efectos posteriores

VII.3.1. Efectos morfológicos posteriores:

La anquilosis temporomandibular ocupa el primer lugar = abolición más o menos completa de los movimientos mandibulares.

Se produce después de una fractura condilar en niños →trastornos del crecimiento.

Traumatismo mandibular

VII.3.2. Secuelas funcionales:

• Masticación:

• Pérdida de dientes
• Trastorno de la articulación
• Contacto prematuro
• Abertura anterior
• Tope trasero

• Artritis y periartritis
• Disfunciones de los cajeros automáticos:
• Maloclusión
• Trastornos nerviosos
• Dolor

Bibliografía: 

1. DECHAUME M. Resumen de estomatología. Ediciones Masson. 1980
2. DUHAMEL P. Examen de un paciente con traumatismo facial. Estomatología EMC 22-068-A-05. 2002, 24pág.
3. GIRAUD O. Traumatología maxilofacial: modalidades terapéuticas. Estomatología EMC 22-068-A-10. 2002, 14pág. 
4. LE BRETON G. Tratado de semiología y clínica odonto-estomatológica. Ediciones Cdp 1997.
5. TOURE G. Fracturas de la mandíbula. Estomatología EMC 22-070-A-10. 2004, 12pág.

Buena higiene bucal  Raspado regular en el dentista  Colocación de implantes dentales Radiografías dentales  Blanqueamiento dental  Una visita al dentista  El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor  

Traumatismo mandibular