Trismo
Plan
- Introducción
Definición de trismo:
Diagnóstico etiológico:
- Causas locales:
- Causas inflamatorias e infecciosas:
- Causas traumáticas:
- Causas del tumor:
- Patología ATM:
B. Causas generales:
1. Causas infecciosas:
- Tétanos:
- Meningitis aguda:
- Rabia: “meningoencefalomielitis”:
- Causas tóxicas y medicamentosas:
- Causas neurológicas:
- Trismo de origen metabólico y carencial:
- Diagnóstico diferencial del trismo:
- Diagnóstico positivo:
- Circunstancias del descubrimiento:
- Interrogatorio:
- Examen clínico:
- Reseña general:
- Exámenes paraclínicos:
- Evolución :
- Tratamiento :
- Tratamiento sintomático:
- Tratamiento etiológico:
CONCLUSIÓN :
TRISMUS
- Introducción
La limitación de la apertura bucal es un motivo común de consulta. A veces se presenta aislada, sin signos acompañantes, pero a menudo se integra en un cuadro clínico más rico y evocador.
Definición de trismo:
El trismo es un síntoma caracterizado por la limitación temporal de la apertura bucal debido a la contracción de los músculos elevadores mandibulares que impiden la acción de los músculos depresores y relacionado con una enfermedad o infección en evolución.
En la mayoría de los casos se trata de una contracción refleja de defensa (contra el dolor), por lo que el trismo es temporal y desaparece cuando la infección se cura.
Diagnóstico etiológico:
- Causas locales:
- Causas inflamatorias e infecciosas:
Estas son las causas más comunes; cuanto más posterior sea el proceso inflamatorio o infeccioso, más intenso será el trismo.
- La etiología más frecuente es de origen dentario:
-Puede ser una infección dental radicular, perirradicular, periodontal o pericoronal (++) [accidente de evolución de la muela del juicio mandibular]
– Puede ser celulitis perimaxilar por encima o por debajo del milohioideo o del masetero.
– Más raramente, osteítis.
- Causas infecciosas extra dentales:
-Vía oral: estomatitis (en formas intensas, ulcerativas o necrotizantes), estomatitis odontológica, gingivitis.
-Salival: submaxilar, parotiditis.
-Articular: artritis temporomandibular encontrada en la enfermedad del suero. Esta artritis rara vez es de causa general (septicemia). Más frecuentemente debido a causas locales en la vecindad (otitis, parotiditis, mastoiditis o herida contaminada junto a la articulación)
-Cutánea: en ciertas infecciones de la piel (forúnculos).
– Infección específica: actinomicosis cervicofacial, sífilis (localizada en los músculos masticatorios), tuberculosis (osteítis tuberculosa del ángulo mandibular).
- Causas traumáticas:
- Fractura de mandíbula:
– Fractura condilar alta o subcondilar baja (es necesario tener en cuenta el riesgo secundario de constricción permanente de los maxilares debido a anquilosis temporomandibular en fracturas condilares altas)
-Fractura de la rama ascendente y región angular de la mandíbula.
- Fractura del arco cigomático o cigomato-malar: que puede comprimir el músculo temporal.
- Traumatismos en los músculos masticatorios:
-Contusión o lesión en los músculos que elevan la mandíbula (temporal, masetero).
-Hematoma muscular, cuerpo extraño intramuscular.
- Por último, cabe mencionar la extracción traumática de una muela del juicio mandibular.
- Causas del tumor:
- Tumores benignos: rara vez son la causa del trismo que puede ocurrir durante crecimientos inflamatorios progresivos.
- Tumores malignos: el trismo en este caso no se debe a una contractura refleja sino a una invasión del músculo por un tumor con un punto de inicio profundo .
- El trismo es tanto más grave cuanto la lesión se localiza posteriormente:
- Cáncer de orofaringe: paladar blando, amígdalas, pilares amigdalinos.
- Cáncer de cavidad oral: comisura intermaxilar (+++)
- Cáncer del piso posterior de la boca, vestíbulo y mejilla
- Tumor maligno del seno maxilar con extensión posterior hacia la fosa pterigomaxilar.
- Patología ATM:
El trismo es parte de la sintomatología de la disfunción temporomandibular. Este último incluye signos musculares y articulares.
- Causas generales:
El trismo general se caracteriza por su intermitencia con periodos de relajación seguidos de paroxismos++.
- Causas infecciosas:
- Tétanos:
Esta es la primera etiología general que debemos considerar ante un trismo;
Según LORRAIN “todo trismo que no esté demostrado debe ser considerado como tétanos”
Es una infección tóxica debida a un bacilo gram(+) anaeróbico estricto; Clostridium tetani, que ingresa al cuerpo con mayor frecuencia a través de una herida, se desarrolla localmente y actúa liberando una toxina.
El periodo de incubación es de 3 a 15 días, esta fase es silenciosa hasta la aparición del primer signo que suele ser el trismo.
Las contracturas se acentúan con el paroxismo. Se buscan otros signos clínicos que aparecen rápidamente en el tétanos agudo:
- Disfagia
- Contracción de los músculos del cuello,
- Risa sardónica
- En 2-3 días las contracturas se vuelven generalizadas y permanentes.
NB: El interrogatorio revela la ausencia de vacunación y de refuerzo, la existencia durante el interrogatorio y/o el examen de una herida de 3 días o más de antigüedad.
- Meningitis aguda:
El trismo a menudo se ve ahogado en medio de otros signos generales: fiebre, dolor de cabeza, vómitos, hiperestesia cutánea, síndrome meníngeo y rigidez de nuca. La punción lumbar estableció el diagnóstico.
- Rabia: “meningoencefalomielitis”:
Actualmente excepcional, el trismo sólo forma parte del cuadro clínico (parestesias a nivel de la herida de la mordedura, convulsiones, contracturas a veces generalizadas, hipersalivación, espasmos laríngeos, etc.).
- Causas tóxicas y medicamentosas: son raras
- Neurolépticos: los productos más frecuentemente implicados son los denominados neurolépticos “incisivos” (Haldol ®, Majeptil ®, Terfluzine®).
- Antihistamínicos: Difenhidramina, Doxilamina.
- Intoxicación por estricnina: dosis tóxica de 20 mg en adultos.
- Causas neurológicas:
Estas afecciones poco comunes sólo excepcionalmente se complican con el trismo;
- Encefalitis vacunal o encefalitis epidémica en jóvenes.
- Lesiones cerebrales de la región bulboprotuberante.
- Algunas formas de la enfermedad de Parkinson.
- Trismo de origen metabólico y carencial:
- Puede ser parte del cuadro clínico de hipoglucemia.
- Se presenta con mayor frecuencia en alcohólicos.
- En caso de encefalopatía por deficiencia de vit B1.q
- Diagnóstico diferencial del trismo: es necesario descartar:
- Constricción permanente de las mandíbulas: es exactamente lo opuesto al trismo porque es:
- Resultante de un proceso de consolidación anormal.
- Debido a una lesión de origen óseo, muscular, mucoso o cutáneo.
- Es indoloro y crónico.
- Ella no cede bajo la anestesia general.
- Es permanente.
- Luxación temporomandibular posterior con fractura de membrana timpánica asociada:
Es raro; Provoca un bloqueo de la articulación en boca cerrada con laterodesviación hacia el lado opuesto a la lesión y al examen encontramos un vacío de la región condilar dislocada.
- Pitiatismo o el falso trismo de los simuladores:
Para diferenciar el verdadero trismo del pitiatismo, basta con estimular el reflejo nauseoso colocando un depresor lingual en contacto con el velo y la úvula.
- Bloqueo de la cinética mandibular por un tumor submandibular o subangulo-maxilar:
- Tumor salival benigno o maligno de la glándula submandibular.
- Adenopatía.
- Diagnóstico positivo:
- Circunstancias del descubrimiento:
Lo más frecuente es que el paciente consulte por dificultad para abrir la boca; A veces, el médico descubre esta limitación durante un examen general.
A veces el trismo se busca sistemáticamente, como parte integral de un complejo sintomático.
- Interrogatorio:
- Especifica los métodos de instalación (súbita, gradual).
- La fecha de aparición y desarrollo del trismo.
- Circunstancias de ocurrencia: trauma, herida, cirugía reciente, etc.
- Signos funcionales asociados (dolor y sus características, disfagia y posibles signos generales; hipertermia).
- Por último, especifica los antecedentes familiares, personales y médicos (vacunación antitetánica) y el tratamiento farmacológico actual.
- Examen clínico:
- Examen exo oral:
– Valorar la limitación de la apertura bucal midiéndola/al valor normal que es de 47 +/- 7mm. La apertura de la boca se mide utilizando un calibrador, tomando dos dientes opuestos como punto de referencia constante.
El trismo se describe como leve cuando el rango de apertura de la boca permanece >20 mm, moderado si es de 10-20 mm o severo si es <10 mm.
– Se evalúa la rectitud del recorrido de apertura o cualquier posible desviación posterior. También se aprecian la propulsión y los movimientos laterales.
– Busque signos de trauma (moretón, hematoma, herida).
– Valorar la simetría facial, la existencia de posible hinchazón, hipertrofia de uno o más músculos masticatorios (temporal, masetero).
- Exploración intraoral: Se realiza si es necesario, bajo anestesia general en caso de trismo severo. Evaluar bajo una buena luz:
- Aspecto de la mucosa bucofaríngea.
- Estado dental (++) y oclusión.
- Las glándulas salivales.
- Reseña general:
Incluye un examen neurológico para buscar la causa clásica del trismo: el tétanos.
- Exámenes paraclínicos:
En un contexto traumático, se solicitan exámenes radiológicos en función de los hallazgos clínicos.
Aparte del traumatismo, una panorámica o una mordida nos permite tener una idea inicial del estado dentario , articular y óseo.
Como segunda intención se realizan las siguientes:
- Tomografía computarizada centrada en la región pterigomandibular, subtemporal y los senos paranasales de la cara.
- Fibroscopia nasal para buscar una causa temporal.
- En caso de patología articular de supuesto origen disfuncional, se realizará un examen de resonancia magnética (RM).
- Evolución :
- La curación es completa cuando se trata la causa.
- Si no se trata, progresa a una constricción permanente.
- El pronóstico sigue siendo favorable cuando la etiología es local, será reservado cuando la etiología es general.
- Tratamiento :
El trismo es sólo un síntoma; cuyo tratamiento implica tratar la etiología.
- Tratamiento sintomático:
- Infiltraciones:
- Anestesia locorregional del nervio temporomasajeador con xilocaína o novocaína, por vía subcigomática;
- Anestesia del ganglio esfenopalatino por vía endonasal con cocaína al 10% o más frecuentemente con Xilocaína;
- Anestesia extraoral del nervio alveolar inferior según la técnica de Ciezynski.
Anestesia general que siempre hace que el trismo remita, a diferencia de la constricción permanente de las mandíbulas.
- Tratamientos médicos:
- Relajantes musculares que actúan a diferentes niveles: fibras musculares o sistema nervioso.
- Inyección de toxina botulínica en un músculo espasmado (particularmente el pterigoideo lateral) en el contexto de trastornos disfuncionales de la ATM relacionados con un trastorno de la articulación dentaria.
- Tratamiento etiológico:
- En el trismo de causa local:
- Trismo de causa traumática:
- Analgésico, ATB.
- Tratamiento de diferentes sitios de fractura mandibular mediante bloqueo intermaxilar u osteosíntesis utilizando microplacas atornilladas o alambre de acero.
- Reducción de una fractura del arco cigomático.
- Trismo infeccioso:
- Tratamiento médico; ATB
- Tratamiento local de la causa:
- Causa odontológica: extracción o tratamiento dental, extracción de un DDS en caso de pericoronitis o aplicación de ácido tricloroacético, drenaje de celulitis o de un absceso de origen dental.
- Causa no dentaria: incisión de un flemón periamigdalino y drenaje. La amigdalectomía se realizará unas semanas más tarde.
-Enjuague bucal en caso de estomatitis.
– Evacuación de litiasis salival a nivel del canal de Wharton.
- Trismo de causa tumoral: el tratamiento varía según el tumor, pero en todos los casos es imprescindible administrar antibioterapia asociada a AINEs, o incluso corticoides durante un periodo transitorio.
- La artritis supurativa aguda de la ATM requiere reposo a corto plazo de la articulación seguido de reducción tan pronto como se controle el síndrome infeccioso.
- En el trismo de causa general:
Recordamos simplemente la importancia de la seroprofilaxis antitetánica y de las medidas preventivas obligatorias en caso de mordedura de un animal.
CONCLUSIÓN :
El trismo sigue siendo un síntoma bastante revelador de muchas patologías. Es importante, en primer lugar, tenerlo en cuenta y buscar su etiología, pero también es importante prevenir su aparición mediante un tratamiento precoz y adecuado.
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