Tumores benignos de la mucosa oral.

Tumores benignos de la mucosa oral.

1. Introducción 

Los tumores benignos de la cavidad oral representan todas las neoformaciones histológicamente benignas o relativamente benignas que se desarrollan a partir de los elementos constituyentes de la mucosa oral.    

Estas lesiones se distribuyen clínicamente según su apariencia macroscópica, pero su diagnóstico sigue siendo histológico y su clasificación depende de la naturaleza de los tejidos que las componen.

Su frecuencia es alta pero sigue siendo difícil de apreciar; Casi un tercio de la población se vería afectada. 

Definición de lesión tumoral.

• Es necesario diferenciar entre tumor e hinchazón = “bulto”. 
•  Neoformación = neoplasia = neoplasia

• DEFINICIÓN DE TUMOR : lesión tisular anormal resultante de un exceso   de proliferación celular  que conduce al desarrollo de  tejido nuevo  = neoformación cuyo  crecimiento desordenado  excede el de los tejidos normales.
• Esta lesión persiste después del cese de los estímulos que la provocaron, adquiriendo así cierta  autonomía  respecto del organismo (por lo tanto ya no obedece a las leyes de la homeostasis).

NEOPLASIA (características adicionales) 

• masa anormal innecesaria

• su crecimiento compite con las células y tejidos normales por su suministro:
– de energía
– de sustratos nutricionales.

1. Estados pseudotumorales  = hinchazones

Son muy numerosas y se dividen en 4 grupos: 
– Inflamación
– Hiperplasia
– Displasia
– Distrofia.

• Hiperplasia.

 Definición: Es el  desarrollo exagerado de un tejido o de un órgano.

Según la OMS: La hiperplasia es el aumento del número de capas de células. 

Oposición con neoplasia.

   La hiperplasia es hiperproliferación pero no produce tejido nuevo.
Cuando el estímulo cesa, la hiperplasia se detiene.
No todas las hiperplasias son patológicas.

• Displasia.

Definición: fallo en el desarrollo de un tejido u órgano.

 A nivel celular: Son lesiones precancerosas.

 A nivel tisular: Son lesiones tisulares secundarias a una malformación ocurrida durante el desarrollo embrionario.

• Distrofia.

 Definición: Es una lesión tisular adquirida después del nacimiento y secundaria a diversos trastornos que afectan la vida celular.

• Hipertrofia = aumento del volumen celular (OMS).

2. Características del proceso tumoral benigno 

– Evolución lenta

– El tumor está bien limitado.

– Respetar o hacer retroceder los elementos vecinos.

– Sin deterioro del estado general.

– Los elementos celulares del tejido tumoral recuerdan morfológica y funcionalmente a la célula original; no hay anomalía citonuclear.

– Nunca da metástasis.

– Buena evolución tras el tratamiento con un pronóstico en general bueno. 

Los tumores benignos de la mucosa oral se pueden clasificar según su naturaleza histológica en:

• Pseudotumores; 
• Tumores epiteliales; 
• Tumores del tejido conectivo. 

Tumores benignos de la mucosa oral.

3. Pseudotumores de la mucosa oral

3.1. Épulis

Es un pseudotumor hiperplásico benigno de la encía. El término épulis proviene del griego “epi”: sobre y “oulon”: encía, y que corresponde a cualquier formación de tejido localizada en la superficie gingival.

1. Etiopatogenia

Estos pseudotumores serían reacciones inflamatorias que responden a un fenómeno irritativo. De hecho, estas lesiones suelen localizarse cerca de una espina dental o protésica irritante en presencia de una mala higiene bucal. Sin embargo, la patogenia del épulis no está completamente dilucidada, siendo la etiología principal una causa local.

2.  Diagnóstico

El diagnóstico de un épulis suele ser obvio únicamente con la inspección clínica, pero el examen histopatológico es esencial para respaldar el diagnóstico. También es esencial un interrogatorio general sobre el estado del paciente y los antecedentes de la enfermedad.

3. Aspecto clínico: 

• Se observa a cualquier edad, con predominio femenino. 
• Tamaño variable
• Puede ser simple, bilobulado o polilobulado.
• Su superficie de cobertura puede ser lisa o en ciernes; de color rosa, rojo brillante o violáceo, también puede estar ulcerada. 
• La lesión es de consistencia blanda o elástica.  
• A menudo pedunculados, pero a veces sésiles.
• A veces presenta tendencia hemorrágica espontánea o tras ligera irritación. 

4.  Radiología: 

Si la base de implantación es ósea se observa alvéolos en la región afectada.

5.  Aspecto histológico: 

• Épulis inflamatorio: presencia de un infiltrado inflamatorio polimórfico denso. 
• Épulis fibroso: predominio de fibroblastos. 
• Épulis vascular: hay abundancia de vasos nuevos en el tumor.   
• Épulis de células gigantes o épulis mieloplásmico: frecuentemente presenta aspectos nodulares con presencia de células gigantes multinucleadas características de esta lesión, estas células gigantes también son llamadas mieloplásmicas. 

Algunos épulis especiales: 

• Épulis congénito del recién nacido: tumor de Neumann.
• Épulis gravídico: o granuloma del embarazo: Aparece como una masa pequeña, carnosa, de color rojo brillante, pediculada y sangrante que se observa fácilmente en una mujer embarazada.

3.1.6. Tratamiento del épulis: 

* Eliminación de factores de irritación local (sarro, caries, raíces, etc.)

* Extirpación bajo anestesia local de toda la lesión, incluido su punto de anclaje óseo.

* Curetaje de la zona de osteólisis, si existe, o incluso la avulsión de un diente con alvéolos periapical (para minimizar el riesgo de recidiva). 

* Examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica. 

2.  Épulis fisural (hiperplasia fibrosa protésica o hiperplasia en hoja de libro)  :
   1. Clínica:

• Es consecuencia de una prótesis mal adaptada y presenta un aspecto clínico pseudotumoral. 
• Aparece como una cresta mucosa, recubierta de mucosa normal, a veces ulcerada por la prótesis. 
• Su consistencia es firme. Esta formación se desarrolla frecuentemente en el fondo del vestíbulo, recubriendo la cresta alveolar, surge de la mucosa libre, lo que la separa completamente de las lesiones épulidas cuya localización es gingival. 

2. Histología: 

Abundancia de fibras de colágeno y pobreza celular. 

En algunos casos se observa calcificación o incluso osificación del tumor, especialmente hiperplasia cerca del hueso.

Tumores benignos de la mucosa oral.

3. Tratamiento : 

• El tratamiento es quirúrgico mediante extirpación de la hiperplasia y corrección de la prótesis para prevenir la recurrencia.

3.3. Botriocoma:

También llamado yema carnosa, granuloma piógeno, granuloma telangiectásico, (siendo la telangiectasia la dilatación tortuosa de un capilar).

• Se trata de un pseudotumor hiperplásico correspondiente a una respuesta inflamatoria exagerada al trauma, estaría asociado a un factor microbiano (botryomyces).
• El botriocoma suele ser indoloro.

 3.3.1. Clínico:

• Implantado en cualquier punto de la mucosa oral, este brote puede alcanzar los 3 cm de diámetro. 
• Es de color rojo más o menos brillante.
• A menudo ulcerada, sobreinfectada y luego cubierta de exudados purulentos. 
• De consistencia firme, elástica, bastante resistente, sangra al menor contacto. 
• La característica más constante del botromikoma es la pediculización. 

3.3.2. Histología:

• gran ulceración necrótica revestida con exudados de fibrina y leucocitos. 
• El tejido conectivo subyacente alberga numerosos capilares rodeados de células inflamatorias polimórficas.

3.3.3. Tratamiento: extirpación de la lesión en su base, o legrado cuando la lesión está en el alvéolo. 

3.4. Quiste de erupción:

Es una formación quística situada al lado de un diente en proceso de erupción. Es una masa azulada, translúcida, reprimible, de consistencia firme, a veces fluctuante, elevada en forma de cúpula sobre la arcada por encima de un diente en erupción.

 Una simple incisión de la mucosa sin traumatizar el germen dentario permite la cicatrización.

3.5. Diapneusia: (nódulo de succión) 

3.5.1. Clínica: 

Estas lesiones se localizan principalmente en la cara interna de la mejilla, en el labio inferior o cerca de la comisura del labio y la lengua, con mayor frecuencia frente a un hiato.

“Debido a un espacio entre dos dientes o a la falta de un diente, el paciente succiona su mucosa a través de ese espacio y poco a poco se va formando un nódulo diapnéico”. 

Es un nódulo bien definido de consistencia firme que forma un saliente del mismo color que la mucosa.

3.5.2. Histología: 

El nódulo diapneusico está revestido por epitelio normal. Su eje conectivo fibroso atrapa algunas fibras musculares desorganizadas por la atracción crónica que provocó la lesión.

3.5.3. Tratamiento :

El tratamiento de la diapneusia es quirúrgico mediante escisión de la lesión y corrección de los factores irritantes.

4. Tumores epiteliales:
   1. Papiloma: 

Es una neoplasia benigna de origen viral debida al Virus del Papiloma Humano (VPH)

1. Clínica: 

El papiloma se presenta como

• una neoformación prominente, bien circunscrita, pediculada o sésil,
•  único o múltiple, 
• Las numerosas excrecencias (digitaciones epiteliales) dan a la superficie del tumor un aspecto de coliflor,
•  La coloración es blanca o grisácea.
• El sitio más común es la mucosa vestibular y palatina y en la superficie dorsal de la lengua. 

2. Histología:

• El epitelio escamoso está engrosado y sus crestas hinchadas se invaginan profundamente en el corion. En la superficie suele estar queratinizado.

3. El diagnóstico de esta lesión suele ser fácil; Sin embargo, el gran volumen de esta neoformación hace en ocasiones difícil el diagnóstico de carcinoma verrugoso.
4. Tratamiento: escisión quirúrgica. 
5. Papilomatosis oral de Florida POF (hiperplasia verrugosa)  : 

Es una lesión precancerosa casi obligada ya que si el tiempo de observación es suficientemente largo la aparición de un carcinoma invasor es constante.

Es más probable que afecte ciertas zonas: mejillas, encías y crestas alveolares, paladar y suelo de la boca.

1. Clínico: 

El POF puede parecerse a un papiloma benigno, y se presenta como un tumor más o menos prominente en la superficie de la mucosa, constituido por mechones de vellosidades finas, más o menos alargadas, de color blanco o rosado con tendencia a extenderse superficialmente, de forma progresiva, muy lentamente, formando una o más placas bien definidas, más o menos sobreelevadas. 

Estas lesiones a veces son un poco rugosas pero siempre flexibles.

La consulta suele ser tardía por falta de signos funcionales.

2. Histología:

Al principio la lesión es exclusivamente intraepitelial, pero después pueden aparecer anomalías citonucleares y una ruptura de la membrana basal con infiltración del tejido conectivo (en el caso del carcinoma verrugoso).

La transformación casi siempre está precedida por la aparición de una displasia grave.

La papilomatosis oral de Florida o POF se clasifica en 3 grados:

Grado 1 de POF: lesión benigna

Grado 2 de POF: presencia de displasia

POF grado 3: carcinoma.

3. Evolución :

La benignidad es duradera, pero la transformación maligna es la regla.

4. Tratamiento : 

• Escisión quirúrgica. 
• Escucha.
• A veces quimioterapia. 

3.   Verrugas (verrugas comunes)

• Es una afección benigna de la piel causada por un virus del papiloma humano específico (VPH 2 y 4) que se presenta con mayor frecuencia en niños por autoinoculación a partir de lesiones cutáneas.

1. clínica: 

Estas verrugas pueden localizarse en cualquier parte de la mucosa oral, pero los labios y la lengua son los más comúnmente afectados.

Tienen el aspecto de un tumor exofítico bien definido, pequeño, de color blanquecino o normal, con apariencia de coliflor, pueden ser únicos o múltiples.

2. Histología:

El epitelio se engrosa y forma una masa formada por lobulillos, las células son el sitio de la queratosis y se separan unas de otras.

3. Tratamiento : 

Escisión quirúrgica, electrocoagulación, crioterapia.

4. Condilomas acuminados, verrugas venéreas, condiloma venéreo (OMS 2005): 

4.4.1. Clínica:

– Infección de transmisión sexual; 

– Posibilidad de contaminación orogenital directa y autoinoculación. 

– Los condilomas acuminados orales son análogos de los condilomas acuminados anogenitales.

– Con frecuencia se deben a los VPH 6 y 11.

– Frecuente entre la 2ª ^y 5ª ^décadas , con pico en adolescentes y adultos jóvenes.

– Cuando se encuentran en niños, deben sugerir abuso sexual.

– Localización: toda la mucosa oral; especialmente los labios, la lengua y el paladar.

4.4.2. Histopatología:

El efecto citopatógeno se caracteriza por la coilocitosis*: se trata de una célula, descrita en 1956 por Koss, de las capas intermedias o más externas con un núcleo edematoso, cromatina irregular (indicador de actividad viral) y sobre todo la existencia de una vacuola intracitoplasmática perinuclear que empuja el citoplasma hacia la periferia; Esta vacuola parece ópticamente vacía. 

A nivel tisular se observa proliferación epitelial y modificación arquitectural con aparición de micropapilas.

Tumores benignos de la mucosa oral.

5. Enfermedad de Heck o hiperplasia epitelial focal:
6. Clínica:

• Descrito por primera vez ^por Archard y Heck en 1965.
• Debido al VPH. En el 90% de los casos se debe al VPH 13 o 32. 

En hijos de esquimales e indios americanos, pacientes del norte de África y de las Indias Occidentales. También se observan lesiones idénticas en la población VIH positiva en la que predomina el VPH32.

• Pápulas o nódulos exofíticos. 
• Indoloro, excepcionalmente doloroso. 
• Localización: mucosa oral, encías, lengua y labios.

4.6. Tumores melanocíticos:

– Dentro del corion, tanto a nivel cutáneo como mucoso, encontramos células secretoras de melanina: los melanocitos. La melanina es un pigmento marrón y granular derivado de la tirosina. Está presente principalmente en la piel, a la que da su color. Su producción excesiva puede ser fisiológica o patológica. 

Algunos tumores benignos que se encuentran en la cavidad oral pueden tener su origen en una proliferación de estos melanocitos: son los nevos. Existen diferentes tipos, algunos de los cuales están vinculados a síndromes sistémicos.

El nevo más común en la cavidad oral es el nevo intramucoso, seguido del nevo azul.

Cualquier mancha pigmentada en la mucosa oral se considera un melanoma maligno hasta que se demuestre lo contrario. 

– Siempre hay que tener presente que nunca realizamos una biopsia de un melanoma maligno sino que realizamos una escisión completa. 

• El lunar azul:

• 1er caso oral descrito por Scofield en 1959 (a nivel del paladar) ^.
• Generalmente en forma de pápula.
• Se caracteriza por una alta concentración de melanocitos dendríticos, melanófagos y un alto grado de fibrosis. 
• Aproximadamente el 33% de los lunares orales son lunares azules.  
• Color variable: gris, marrón, azul pizarra, azul medianoche. 
• Rara vez supera los 6 mm
• Nevo de Ota: 

• Descrito por primera vez ^por Hulke en 1860
• Definido por Ota en 1939* bajo el término “  naevusfuscocaeruleus ophtalmo-maxillaris”
• Se describe en el 0,1 al 0,2% de la población japonesa y otras etnias asiáticas y negras; Raro entre los caucásicos. 
• Coloración gris pizarra, difusa o moteada.
• Afecta 5 veces más a las mujeres que a los hombres.

El nevo de Ota se localiza entre la 1ª ^y 2ª ^rama del nervio trigémino y el nevo de Ito se localiza en la zona del nervio acromioclavicular.

* Unilateral puede ser bilateral en el 5% de los casos.

* Afecta el territorio de V1 y V2 (región periorbitaria, frente, malar, mejillas, ala de la nariz).

* Mucosas: conjuntiva palpebral, esclerótica, palatina, nasal.

*Se caracterizan por la presencia de células dendríticas derivadas de melanocitos que han migrado desde las crestas neurales hasta la epidermis.

* Presente al nacer o aparece durante el primer ^año de vida en la mitad de los casos y durante la adolescencia en los demás.

*Las máculas pigmentadas aumentan en número y se propagan con la edad.

* Histológicamente, hay dispersión de melanocitos desde la dermis hacia la epidermis.

* Transformación maligna en melanoma: rara +++ a nivel de coroides

– Tratamiento: breves aplicaciones de hielo seco.

* Abrasión quirúrgica

* Láser 

– Diagnóstico diferencial:

• Melanoma maligno
• Metástasis de melanoma maligno
• Tatuaje iatrogénico por amalgama
• Lunar azul maligno
• Sarcoma de Kaposi
• Hemangioma 
• Pigmentación postinflamatoria
• Liquen pigmentado y liquen nigricans
• Enfermedad de Addison
• Colorear durante el VIH… 

5. Tumores conjuntivales benignos: 
6. Fibroma  : 

Son tumores benignos, difíciles de diferenciar de las hiperplasias fibroepiteliales simples; se originan en el tejido conectivo. 

a.Clínica:

 Es una lesión nodular de tamaño variable pero bien limitada, firme, sésil o pediculada, recubierta de un epitelio liso, de aspecto normal o a veces de color blanquecino. 

tiene . Histología:

 La lesión está formada por haces de fibras de colágeno mezcladas con fibroblastos sin anomalías citonucleares ni mitosis.

b . Tratamiento :

Escisión quirúrgica. 

2. Lipoma:

Es un tumor de tejido graso, común en la piel y menos en la mucosa oral.

1. Clínica: Es una tumoración indolora, bien definida, pediculada o sésil, de color amarillento o rosado. 

• Se trata de un tumor bastante raro de tejido graso en la cavidad oral,
• Generalmente se localiza en la mucosa yugal, lengua, pliegue vestíbulo-yugal, suelo de la boca, labios y encías. 
• Clínicamente la masa es de consistencia blanda, dando a veces la impresión de fluctuación, móvil en relación con los tejidos vecinos. Se endurece en la parte inferior y su característica coloración amarillenta es claramente visible bajo el epitelio que lo recubre.
• Estos tumores generalmente están compuestos por adipocitos maduros*, rodeados por una fina cápsula fibrosa.

2. Histología:

La lesión está formada por láminas de tejido graso perfectamente diferenciadas.

Histológicamente, los lipomas intraorales se dividen en seis subtipos:  

• lipomas simples, 
• fibrolipomas, 
• angiolipomas,
• lipomas de células fusiformes, 
• angiomiolipomas y 
• hibernomas (desarrollados a expensas de la grasa parda: preadipocitos inmaduros 🡪).

En 2001, Nagal et al. describieron una nueva entidad, los “sialolipomas”, una lesión que combina tejido glandular y componentes adiposos.

3. El diagnóstico diferencial de los lipomas se realiza con el liposarcoma donde en ocasiones es imperativo el uso de la inmunohistoquímica porque la distinción puede ser difícil.

• La discusión diagnóstica también se realiza con tumores glandulares y pseudotumores, con tumores vasculares y con tumores nerviosos. 

4. Tratamiento : 

Biopsia-escisión.

La evolución es benigna.

3. Tumores musculares  : = miomas. 

• Entre los que distinguimos: leiomiomas y rabdomiomas.

5.3.1. Leiomiomas: TB desarrollados a partir de músculos lisos. 

5.3.2. Rabdomiomas: TB desarrollados a partir de fibras musculares estriadas.

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4. Tumores nerviosos:
5. Neurofibroma: 

Se trata de una tuberculosis bastante rara en la cavidad oral que puede presentarse como un tumor solitario o como lesiones múltiples en el contexto de una neurofibromatosis de “Von Recklinghausen”. 

Se presenta como un tumor indoloro, bien definido, de forma nodular, pediculado, firme, recubierto de epitelio normal. 

2. Schwannoma o Neuroma: derivado de las células de Schwann de la vaina nerviosa.
3. Tumores vasculares:

Los angiomas son lesiones congénitas benignas que afectan:

• Vasos sanguíneos: hemangioma

Quizás plana o en ciernes, de color vino. 

Caracterizado por la noción de thrill (carácter pulsátil) y de relleno. Su ruptura provoca hemorragias cataclísmicas.

A menudo se asocia con localizaciones de la piel.

• Linfático: linfangioma

Sin riesgo de sangrado. Tiene un aspecto mamario transparente.

6. Osteoma de tejidos blandos:

TB correspondiente a proliferación madura de hueso compacto o medular.

Ubicación: palatino, yugal, lingual y gingival. 

6. TBMB como manifestación de enfermedad sistémica:
7. Sarcoidosis: 

• La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de origen indeterminado,

• Histología: formación de granulomas tuberculoides no caseosos en los órganos afectados. 
• Esta condición antes se conocía como enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann. 
• A menudo latente, 
• La afectación es mediastino-pulmonar y puede dar lugar a localizaciones multiviscerales graves. 
• El tórax (mediastino y pulmones) se ve afectado en el 80 a 90% de los casos. A este nivel las lesiones afectan principalmente al sistema linfático (ganglios linfáticos y pulmones). 
• Otras localizaciones se observan en un 30 a 70% de los casos en total, siendo la afectación oftálmica y dermatológica la más frecuente.
• Eritema nodoso +++.
• Se describen las lesiones orales. 
• En algunos casos pueden ser indicativos de la enfermedad.
•  Estas lesiones similares a tumores forman nódulos ubicados en la encía, el borde de la lengua y los labios. 
• Se puede reportar hipertrofia gingival.
• Estos nódulos generalmente están relacionados con daños en las glándulas salivales accesorias.
• IDR de tuberculina negativo a pesar de la vacuna BCG (anergia a la tuberculina).
• Curación espontánea excepto en el 20% de los casos.
• El 20% de los casos resultan en fibrosis pulmonar.

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2. Amilosis:

• La amiloidosis , también llamada  amiloidosis ,  es un gran grupo de enfermedades. 
• Enfermedad rara, caracterizada por la presencia de  depósitos de proteínas insolubles  en los tejidos . 
• Se trata de depósitos de sustancia amiloide.
• Afecta a todos los órganos y al sistema nervioso central.
• Cavidad bucal: 

– Placas ligeramente elevadas.

– Macroglosia asociada a lengua engrosada y dura.

• Insuficiencia cardiaca,
• Trastorno del ritmo, 
• Hepatomegalia…

Diagnóstico: biopsia con tinción de rojo Congo.

CONCLUSIÓN :

Los tumores benignos de la mucosa oral son numerosos y polimórficos. Su incidencia es variable. 

Sólo unas pocas entidades son frecuentes (épulis, diapneusia).  

La búsqueda de signos de malignidad es el primer paso en el proceso diagnóstico. 

Los tumores salivales malignos que se desarrollan a partir de las glándulas salivales accesorias deben detectarse, ya que rara vez tienen un aspecto sospechoso; Para ello, el uso del examen histopatológico debe ser sistemático. 

El tratamiento quirúrgico está indicado para todas las lesiones excepto los tumores vasculares que requieren exámenes adicionales y manejo especializado. 

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