Doctora MEHNANE

Úlcera aftosa y aftosis 

I-Introducción

Las aftas, descritas por Hipócrates en el año 400 a.C., suelen localizarse en la mucosa oral y faríngea, pudiendo observarse también en la región genital.

 La lesión primaria es una ulceración desde el inicio, debido a la necrosis tisular. 

Puede dejar una cicatriz después de sanar. Las aftas se localizan en epitelios no queratinizados;

La naturaleza recurrente de varias aftas (varios brotes por año) define la aftosis. Estas úlceras aftosas pueden ser aisladas o formar parte de ciertas enfermedades sistémicas que pueden afectar diferentes partes del cuerpo.

II – Definición

La afta es una úlcera superficial redonda u ovalada con fondo fibrinoso de color “mantequilla fresca” rodeada de un halo rojo carmín, los bordes son edematosos, sin induración en la base.

La aftosis oral es clásicamente una afección recurrente de la mucosa oral que cursa en brotes. Generalmente no deja secuelas.

Recuerde que una afta es un síntoma y la aftosis es una enfermedad.

III- Epidemiología

• Prevalencia: 10 a 65%
• La aftosis comienza en individuos entre 10 y 20 años de edad.
• Historial familiar ++
• Frecuencia y gravedad de las recurrencias con la edad
• Incidencia en mujeres y clases socioeconómicamente favorecidas 
• En niños: Las lesiones orales son las más frecuentes.
• Chicas ++

VI- etiologías

Parecen intervenir varios factores:

1. Factores fisiológicos 

A. Factores genéticos:

• Se han implicado varias variantes de polimorfismos de ADN en la aparición de lesiones aftosas. Especialmente aquellos de genomas que codifican citocinas (IL-2, IL-6, IL-10, TNFα).

B. Factores hormonales

• Se han observado episodios cíclicos de aftosis oral en mujeres durante los cambios hormonales premenstruales; estos brotes de úlceras aftosas desaparecen durante el embarazo y reaparecen después del parto.

C-Factores psicológicos.

• Se ha demostrado una correlación entre el estrés y la aparición de lesiones aftosas. 
• Los estudiantes durante períodos de exámenes presentarían en realidad un porcentaje mayor de lesiones que el observado durante los períodos de vacaciones. 

2. Factores ambientales

A. Fuente de alimentación

Ciertos alimentos pueden provocar la aparición de lesiones aftosas y aumentar así la frecuencia de aftosis; Entre estos alimentos se encuentran: la leche de vaca, el queso, el chocolate, los frutos secos y frutas ácidas, la mostaza, las especias, la col, la miel, el café…

B. Medicamentos

Los medicamentos pueden causar lesiones aftoides; Los más reportados en la literatura son los siguientes:

• Antiinflamatorios,
• Sales de oro: indicadas para pacientes que padecen reumatismo,
•  Nicorandil: vasodilatador utilizado en patologías cardíacas 
• Captopril, utilizado para el tratamiento de la presión arterial alta.
• Algunos antiepilépticos: Carbamazepina, Hidantoína y barbitúricos,
• Metotrexato, antagonista del ácido fólico (vit B9), utilizado para ciertos tipos de cáncer, AR 

• Alendronato: tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica,
• Hipoclorito de sodio: antiséptico,
• Lauril sulfato de sodio: se encuentra en algunas pastas dentales.

 C. Mala higiene bucal:

Existe una correlación significativa entre la gravedad de las aftas, su número, sus recurrencias y la mala higiene bucal.

D. Deficiencias nutricionales: 

Una deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12 puede favorecer la aparición de lesiones aftosas.

3. Factores inmunoalérgicos: 

• Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a ciertos alimentos. De hecho, Besu et al . reportaron la presencia de una fuerte asociación entre niveles elevados de inmunoglobulinas anti-leche de vaca A, E y G y manifestaciones aftosas. Los pacientes pueden presentar otras manifestaciones que afecten el tracto digestivo.

4-Factores sistémicos asociados: 

• Hemopatías
• Enfermedad de Behcet
• Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas
• Enfermedad celíaca
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
• Periadenitis de Sutton
• Síndrome MÁGICO
• Síndrome PFAPA
• Síndrome de Sweet
• Lupus eritematoso sistémico
• Síndrome de Reiter

V-Patogénesis 

La fisiopatología de las lesiones aftosas no está completamente dilucidada, de ahí su clasificación como idiopática en la mayoría de los casos. Se han propuesto varias hipótesis para intentar explicar la aparición de las aftas bucales. Se basan principalmente en observaciones no específicas.  

1-Anormalidades inflamatorias:

 La ulceración aftosa parece deberse a una acción citotóxica de los linfocitos T CD4+ y CD8+ y de los monocitos-macrófagos.

Teoría 2-microbiana:

La úlcera aftosa no es una enfermedad infecciosa aguda.

Sin embargo, se observó la presencia de ciertos agentes infecciosos. 

• Estreptococos y sus toxinas
• Helicobacter pylori
•  algunos virus como HSV, CMV, VIH

VI- estudio clínico

La afta es el síntoma común de varias formas clínicas que pueden clasificarse en:

• La úlcera bucal común “vulgar”.
• Aftosis oral recurrente.
• Enfermedades aftosas o aftosis oral asociadas a otras localizaciones generales (p. ej. aftosis genital).

1. La úlcera bucal común y “vulgar”

1.1. Ubicación :

• Las aftas aparecen en zonas de la boca donde la mucosa no está queratinizada y no está adherida a las capas subyacentes.
• La mucosa masticatoria del paladar duro y los bordes alveolares maxilar y mandibular suelen conservarse.

1.2. Capacitación:

El curso de una úlcera bucal se puede dividir esquemáticamente en cuatro fases según Stanley:

• La fase prodrómica.
• La fase preulcerosa.
• La fase ulcerosa.
• La fase de reepitelización.
• La fase prodrómica: menos de 24 horas

Es doloroso con sensación de hormigueo o ardor, sin lesión clínica aparente.

• Fase preulcerosa: de las 18h a las 72h 

Durante el cual se desarrollan una o más lesiones eritematosas, maculares o papulares, o incluso vesiculares (vesículas efímeras que la mayoría de las veces pasan desapercibidas), con dolor creciente.

• La fase ulcerosa : de 72 horas a 16 días

La afta se ulcera de forma puntiforme o lenticular, pero nunca sangra.

• Fase de reepitelización : de 4 a 35 días

Las aftas son indoloras y generalmente se curan sin dejar cicatrices.

1.3 Descripción :

• Ulceración inflamatoria de diámetro variable de 2 a 10 mm.
• Su borde es claro, con un borde periférico inflamatorio de color rojo brillante. 
• Fondo necrótico amarillento, “mantequilla fresca”, luego grisáceo. 
• La base, muy ligeramente edematosa, permanece flexible y no endurecida.

• Son localmente dolorosos, incómodos e interfieren con el habla y la alimentación.
• Persisten durante 1 a 2 semanas, generalmente sin adenopatía satélite, y desaparecen gradualmente sin dejar cicatriz.

2. Aftosis oral recurrente:

Existen dos clasificaciones diferentes para las úlceras aftosas:

• Según la morfología: 

• Aftosis menor
• Aftosis miliar 
• Aftosis mayor 
• Según la gravedad:

• Aftosis simple 
• Aftosis compleja. 

2.1 Forma menor de aftosis oral recurrente (ARA)

• La forma menor de ABR es la variedad más común, especialmente en niños.
• Afecta preferentemente a sujetos entre 10 y 40 años. 
• Se caracteriza por la presencia de aftas bucales de menos de 1 cm de diámetro, aisladas (aftas bucales comunes) o múltiples (2 a 5). 
• Se curan en 7 a 15 días sin dejar cicatriz. 
• Reaparecen después de un intervalo de 1 a 4 meses. Las aftas también pueden aparecer de forma continua sin espacio libre entre ellas.

2.2 Forma principal de aftosis oral recurrente

• Es más grave pero más raro.
• Las úlceras aftosas también se describen como “úlceras aftosas necrosantes”.
•  Está formada por aftas únicas o múltiples (2 a 6), de 1 a 3 cm de diámetro, rodeadas de edema.
• Se localiza en toda la superficie de la cavidad oral y puede extenderse hasta la orofaringe con predilección por el paladar blando.
• Dura hasta 6 semanas y a menudo deja una cicatriz.
• Su periodicidad es aleatoria: largos períodos de remisión y actividad intensa pueden alternarse a un ritmo impredecible.

2.3 Forma herpetiforme de aftosis oral recurrente

• También se describe con los términos de aftas miliares o úlceras herpetiformes de Cooke.
• Estas lesiones son pequeñas (1 a 2 mm), su número en cada brote varía: de cinco a 20 elementos, pudiendo llegar hasta 100 elementos.
• Estas úlceras no tienen un borde eritematoso y pueden confundirse con una infección primaria por herpes.
• Estas úlceras se agrupan y tienden a fusionarse debido a su tamaño; sanan en 7 a 30 días.
• Pueden reaparecer con tanta frecuencia que las ulceraciones pueden ser prácticamente continuas.

2.4 Forma simple de aftosis oral recurrente

• Se caracteriza por el desarrollo muy raro (menos de 7 brotes al año) de episodios de ulceraciones moderadas bien definidas limitadas a la cavidad oral que tienden a curarse en una a dos semanas como máximo.

2.5 Forma compleja de aftosis oral recurrente:

• Se caracteriza por episodios más frecuentes de ulceraciones continuas y persistentes que cicatrizan muy tarde y presentan síntomas pronunciados.
• Se encuentra asociada a una enfermedad sistémica (p. ej.: enfermedad de Behçet, VIH, etc.).

3. Aftosis en el contexto de enfermedades generales:

Enfermedad de Behçet (EB):

• Es una enfermedad inflamatoria multisistémica recurrente representada por vasculitis sistémica crónica.
• No hay criterios biológicos adicionales.
• No existe un examen patognomónico para MB y el diagnóstico se basa en criterios clínicos: cutáneo-mucosos, oculares, articulares, otros.

Criterios diagnósticos de los Criterios Internacionales para la enfermedad de Behçet

El diagnóstico se realiza cuando el paciente presenta una puntuación mayor o igual a 4 puntos tras excluir otras patologías.

Manifestación a-cutánea-mucosa

1. Aftosis oral

– Presente en el 98% de los casos.

– Constituye un criterio importante para el diagnóstico de la enfermedad.

– Se observa en 3 formas, su número es de 1 a 100, y su localización es variable, de forma redondeada, de contorno claro y eritematoso, recubierto de una capa fibrinosa de color blanco grisáceo.

– Se caracteriza por la ausencia de la fase prodrómica.

2- Aftosis genital 

– Presente en el 60 a 65% de los casos. 

– Su apariencia es generalmente idéntica a la de la aftosis oral, pero con contornos irregulares y curación lenta.

– Sus recaídas son menos frecuentes. 

– Deja una cicatriz indeleble que permite realizar un diagnóstico retrospectivo.

       3-Úlceras en la piel

– Es raro el 3% 

– Se observa especialmente en las zonas de pliegues.

– Se observa especialmente en niños.

– Dejando una cicatriz.

4- Pseudofoliculitis:

– Frecuente (60% de los casos).

– Se localizan en la espalda, cara, miembros inferiores y glúteos.

– Son pápulas que en 2 a 3 días se transforman en pústulas, las cuales quedan cubiertas por una costra que se desprende sin dejar rastro.

No están centrados ni un pelo.

b- Manifestaciones oculares

La afectación ocular es uno de los principales criterios de la enfermedad de Behçet. Se presenta como una inflamación hiperaguda y recurrente del ojo, descrita bajo el término uveítis. Evoluciona en brotes con lesiones bilaterales.

 La uveítis, la iritis y la coriorretinitis son comunes y se encuentran en el 30 a 70% de los casos. 

Provocan ceguera en casi el 25% de los casos a pesar del tratamiento.

c- Manifestaciones neurológicas

– Son muy variadas y agravan la enfermedad por las secuelas funcionales que provocan.

– Están dominados por:

Meningoencefalitis. 

Parálisis de los nervios craneales.

Los signos de la pirámide.

Hipertensión intracraneal benigna

Otros eventos:

– Articulares : afectan las articulaciones mayores (rodillas, tobillos), raramente las pequeñas articulaciones.

– Cardíaca: incluye miocarditis, endocarditis, trastornos del ritmo y enfermedad de la arteria coronaria.

– Pulmonares : son esencialmente infiltrados con o sin pleuresía.

– Digestivo : predominan las ulceraciones y rectocolitis.

– Alteración del estado general (fiebre al inicio de la enfermedad).

NÓTESE BIEN: 

Actualmente, la aftosis bipolar sin las manifestaciones sistémicas del síndrome de Behçet, también llamada “aftosis bipolar de Neumann”, se considera una forma leve del síndrome de Behçet.

VII- tratamiento 

Es necesario distinguir entre el tratamiento sintomático de las aftas, donde el objetivo es reducir el dolor y la duración de la lesión, y el tratamiento de una aftosis que debe ser preventivo cuando los brotes afectan a la calidad de vida. 

En todos los casos es necesario limitar las causas desencadenantes, especialmente las dietéticas. 

1- Tratamiento preventivo:

• 1.1 Medidas dietéticas:

Se deben evitar los alimentos duros, crujientes, ácidos (jugos de frutas, cítricos), salados o picantes (pimienta, pimentón, chile).

Suplementación de vitaminas y minerales (Vitaminas A, D, E, K, B1, B2, B5, B6, B12, C, magnesio, zinc, etc.) 

• 1.2 Cuidado bucal:

Restauración de la cavidad bucal y eliminación de factores irritantes locales.

• 1.3 Consejos de higiene:

Independientemente de la causa de las aftas bucales, se debe promover la higiene bucal recomendando el uso de cepillos de dientes de cerdas suaves y pasta dental con flúor.

2-Tratamiento curativo

 2.1 Tratamientos locales:

• La mayoría de los productos que encontramos en el mercado son tratamientos locales a base de ácido hialurónico para favorecer la cicatrización, lidocaína para reducir el dolor, antisépticos para limitar el riesgo de sobreinfección o incluso antiinflamatorios. 
• Existen diferentes formas de adaptación según la preferencia del paciente y la localización de la úlcera: gel oral, spray, colutorio, pastillas para chupar, etc.
• Se utilizan como tratamiento de primera línea.
• Anestésicos locales: 

En forma de gel para las formas aisladas o de solución utilizada como enjuague bucal para las aftas, proporcionan alivio a los pacientes durante las comidas pero sólo tienen un efecto temporal.

Ej: Xylocaine® gel viscoso al 2%.

• Antisépticos : 

Están destinados principalmente a prevenir sobreinfecciones bacterianas y micóticas. 

Se trata principalmente de enjuagues bucales a base de clorhexidina que se utilizan dos veces al día. 

 

• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroides: 

Ej.: 250 a 500 mg de ácido acetilsalicílico (1/2 a 1 tableta efervescente de aspirina) disuelto en el equivalente a medio vaso de agua y mantenido en la boca, particularmente 10 a 15 minutos antes de la comida [30]. 

• Medicamentos antiinflamatorios esteroides: 

Ej: – Prednisolona utilizada como enjuague bucal de 2 a 4 veces al día.

      – Hidrocortisona en pastillas de 2,5 mg que se dejarán disolver sobre la afta [31].

• Uso de Amlexanox 5% :

Es un producto comercializado en Estados Unidos bajo el nombre de Aphtasol®. 

Es un agente antialérgico y antiinflamatorio, inhibe la liberación de mediadores inflamatorios de neutrófilos, basófilos y mastocitos. Se presenta en forma de pasta para aplicar en pequeñas cantidades sobre cada afta 4 veces al día. 

• Antibióticos :

Los antibióticos locales se utilizan ampliamente, en particular las tetraciclinas como enjuague bucal, 2 a 4 veces al día (250 mg/5 mL). Se recomiendan en casos de aftosis herpetiformes o mayores.

• Uso del ácido hialurónico :

Ej: Hyalugel en gel y spray 

El ácido hialurónico al 0,2% proporciona un alivio inmediato del dolor independientemente del estadio de la ulceración.

• Tratamientos físicos:

Se utilizan muchos tratamientos físicos de forma empírica para las aftas bucales. Todas ellas tienen como objetivo cauterizar la afta, es decir, transformar una ulceración inflamatoria en una ulceración cicatricial, que suele ser menos dolorosa. 

Podemos citar:

• Aplicación de nitrato de plata 
• La aplicación del ácido tricloroacético
• Aplicación de bioadhesivo protector (carboximetilcelulosa o cianoacrilato) 
• Láser de CO2: sigue siendo una terapia actual. La aplicación de unas cuantas sesiones: reduce el dolor, no destruye las células pero estimula su metabolismo de defensa, por su efecto analgésico, antiinflamatorio y cicatrizante. 

2.2 Tratamientos sistémicos:

Cuando las aftas orales son graves, dolorosas y llegan a incapacitar al paciente en la vida diaria, se debe considerar un tratamiento sistémico.

• Colchicina:

Es un fármaco antigotoso y antiinflamatorio, actúa reduciendo el flujo de leucocitos.

Está indicado en la enfermedad de Behçet y se utiliza como tratamiento preventivo contra brotes severos de úlceras aftosas.

• Talidomida:

La talidomida ha demostrado su eficacia en el tratamiento de formas graves de úlceras bucales en pacientes VIH+ y se utiliza para brotes graves en pacientes inmunocompetentes.

Se utiliza en dosis de 100 a 200 mg para el tratamiento de úlceras graves, aumentando luego a 50 mg para el tratamiento de mantenimiento.

Además, algunos de sus efectos secundarios limitan su uso (neuropatía sensorial, teratogenicidad, trombosis venosa, somnolencia, malestar digestivo, piel seca, erupción eritematosa).

• Pentoxifilina : (un fármaco derivado de la xantina).

Inhibe la producción de muchas citocinas proinflamatorias, incluido TNFα. Tiene un efecto vasodilatador y permite reducir la producción de fibrinógeno.

Se utiliza en dosis de 400 mg 3 veces al día.

• Terapia general con corticosteroides:

Se recomienda un tratamiento a corto plazo y una reducción gradual de la dosis en caso de tratamiento prolongado. 

La prednisona oral a dosis de 25 mg/día es el tratamiento de elección en la ABR. 

• Azatioprina :

Es un inmunosupresor utilizado en diversas patologías: enfermedad de Crohn, artritis reumatoide, lupus eritematoso. 

Utilizado en dosis de 1 a 2 mg/kg/día, ayuda a reducir la intensidad y severidad de las lesiones aftosas orogenitales. 

• Ciclosporina:

Es un inmunosupresor utilizado en el tratamiento de trasplantes, síndrome nefrótico y diversas patologías autoinmunes. Inhibe la producción de citocinas proinflamatorias.

Utilizado en dosis de 3 a 6 mg/kg/día, se ha demostrado que es eficaz en pacientes con ABR. También puede asociarse a corticosteroides. 

No usar en mujeres embarazadas, durante la lactancia y en caso de insuficiencia renal.

• Suplementación de vitamina B12:

La deficiencia de vitamina B12 puede ser la causa de ABR.

La suplementación con vitamina B12 puede ser una terapia eficaz para la ABR, reduciendo el dolor, el número de úlceras y la duración de los brotes. 

Este tratamiento tiene la ventaja de ser económico y sin efectos secundarios, y se recomienda utilizar 1 mg de vitamina B12 al día durante 6 meses.

• Uso del ozono: 

El ozono tiene propiedades interesantes ya que es un potente oxidante con fuerte actividad antimicrobiana.

Aumenta la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, lo que permite un metabolismo celular más eficiente en tejidos con alta actividad inflamatoria.

• Uso de extracto de planta natural: 
• Extractos de Punica Granatum ( granada):

Tiene actividad antimicrobiana y propiedades antioxidantes.

• Aceite de sésamo:

Tiene propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias, ayudando a reducir los síntomas dolorosos acelerando el proceso de curación.

• Jengibre:

Se utiliza como agente antiinflamatorio y sedante.

• Regaliz en inglés. En francés se dice regaliz:

Activo contra bacterias y hongos patógenos.

• Aloe Vera:

Tiene propiedades antifúngicas, antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Es capaz de estimular la actividad del factor de crecimiento de fibroblastos para aumentar la síntesis de colágeno.

• Conclusión

Aunque la mayoría de las úlceras bucales son lesiones triviales, la vigilancia y atención del médico deben permitir el diagnóstico de úlceras recurrentes y enfermedades aftosas, signo de daño sistémico que indica una deficiencia inmunológica como el VIH.

 • El odontoestomatólogo podrá así tratar al paciente en formas clínicas menores o remitirlo a servicios hospitalarios especializados si el cuadro requiere tratamiento general.

Úlcera aftosa y aftosis

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