Urgencias en odontología conservadora
Parte 1
yo/ introducción
Urgencias en odontología conservadora
Emergencias
No hay riesgo para la vida
consecuencias a largo plazo
II/definición o falta de definición ;
¿Qué es una emergencia?
Del latín “urgentes” “presionar”
Urgens significa literalmente “a toda prisa” (Dubois 2005)
Según el diccionario, urgente es “lo que no sufre demora” (Larousse médicale 2003)
En el caso de una emergencia médica, este término se refiere a “todas las intervenciones médicas y quirúrgicas que deben realizarse sin demora” o casos que requieren una intervención y atención rápidas (Robert 2007).
Debido a la falta de una definición precisa o a la variabilidad de las definiciones existentes, corresponde al cirujano dentista evaluar la urgencia de la situación; según qué criterios.
2 tipos de situaciones
Aquel en el que el paciente solicita atención debido a un dolor o trauma.
Aquel en el que el paciente sufre un accidente durante una sesión de tratamiento; malestar, pérdida de conocimiento, shock alérgico, hemorragia…
Emergencia médica
La percepción de urgencia difiere de un sujeto a otro
III/ Objetivo del tratamiento de urgencia
El objetivo principal es aliviar al paciente; 3 palabras clave que impulsarán la emergencia
Tiempo
Diagnóstico
Tratamiento eficaz
2da parte
Emergencia y ética
¿Puedes rechazar una emergencia?
La urgencia es un concepto difícil de definir, subjetivo, lo que hace delicada su evaluación por parte del profesional; un cierto número de situaciones presentadas como emergencias por el paciente no son en realidad verdaderas emergencias y su gestión podría demorarse en el tiempo;
Sin embargo, la urgencia es el único caso en el que el médico no está autorizado a rechazar el tratamiento.
La prestación del servicio de guardia es una obligación ética que se aplica a todos los profesionales;
Las acciones de emergencia deben ser automáticas ya que se llevarán a cabo en situaciones estresantes donde las dudas pueden tener consecuencias dramáticas.
Urgencias en odontología conservadora
3ra parte
Urgencias endodónticas
I/ Urgencias en endodoncia
II/ Especificidad del dolor en endodoncia
III/ establecer el diagnóstico
1- Historia dental
2- el examen clínico
IV/ Patología que puede motivar una consulta de urgencia
A- Patología de origen pulpar
1- Inflamación pulpar reversible
a- tratamiento de la hiperemia pulpar
2- Inflamación pulpar irreversible
a- patología pulpar (pulpitis)
uso de anestesia
Tratamiento sobre una sola raíz
Tratamiento en plantas multirradical
casos clínicos
B-Patología periapical
periodontitis apical aguda
1- Tratamiento de la periodontitis apical asociada a pulpitis aguda
2- Periodontitis apical aguda asociada a un tratamiento dental necrótico o despulpado.
3- Caso clínico de tratamiento de absceso apical agudo
V/ prescripción de medicamentos y urgencias endodóncicas
III/ Establecer el diagnóstico
Recopilar información relevante
Localizar el diente causante para definir la naturaleza de la patología pulpar o periapical.
Elegir el tratamiento adecuado que puede implicar varias fases, quirúrgicas y farmacológicas.
El examen clínico; Como cualquier patología o trauma, debe ser metódico y sistematizado. Después de haber instalado cómodamente y tranquilizado a la víctima, este examen comienza con una entrevista que es un momento crucial en el proceso diagnóstico. La inspección y la palpación son seguidas de radiografías, a menudo múltiples.
Es en este punto donde se elabora el certificado médico inicial.
Sobre un paciente previamente tranquilizado y calmado, sobre todo si es un niño, y en el que se ha aliviado el dolor tomando medicamentos, comenzamos con una inspección global de la cavidad bucal y sus anexos (cutáneo y luego mucosa de los labios).
Todas las lesiones deben ser analizadas cuidadosamente y luego registradas en el certificado médico inicial, como las de los tejidos blandos (labios, encías, lengua) que con demasiada frecuencia se olvidan.
Se trata, en primer lugar, de un examen breve y rápido. Las radiografías que se consideren necesarias, el diagnóstico y el tratamiento definitivo o provisional que, por lo general, tiene como objetivo aliviar al paciente, también forman parte de este examen.
Anamnesia:
Preguntar al paciente sobre el inicio, desarrollo y tipo de dolor. Sus respuestas a menudo hacen inútiles ciertas pruebas diagnósticas, por ejemplo, cuando reflejan sensibilidad a las variaciones de temperatura o presión, etc.
No descuide el factor humano al tratar a un paciente.
El paciente que sufre tolera mejor el tratamiento y es receptivo si el dentista muestra interés por él.
“Examen del diente causal”
Para esto tenemos la inspección; la palpación;
La inspección:
Es necesario observar el color del diente, las posibles lesiones (volumen, localización, etc.), los tejidos de soporte, el fondo del vestíbulo, la superficie lingual.
Palpación:
Intraoralmente se debe palpar la encía opuesta a los ápices de los dientes. Una zona dolorosa sugiere la presencia de una lesión o un ápice extracortical.
Examen de rayos X
El examen radiográfico proporciona más información sobre el estadio de desarrollo radicular, la presencia o ausencia de fracturas radiculares y la afectación de las estructuras periodontales.
Generalmente es suficiente una retroalveolar y en ciertos casos una panorámica.
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1-Historia dental; Motivo de la consulta de urgencia
Si el paciente ha recibido recientemente un tratamiento dental que podría tener un impacto en el estado de la pulpa.
¿Cuando y como empezó el dolor?
La localización, naturaleza del dolor agudo, sordo, espontáneo o provocado.
Factores desencadenantes; calor, frío, estrés, masticación
Si el dolor persiste después de suspender el agente causal
Si el dolor es reproducible, continuo o intermitente
Si otros factores intervienen en el desencadenamiento del dolor; postura corporal, dolor nocturno…
El examen clínico
a- examen extraoral; La más mínima hinchazón
asimetría facial
enrojecimiento
presencia de fístula extraoral
trismo
B- examen intraoral; Observar atentamente
tejidos blandos
la parte inferior del vestíbulo opuesta a un diente cariado;
siente el fondo del vestíbulo
Palpar la superficie anteroinferior del seno maxilar opuesto al grupo premolar-molar superior (los síntomas de la sinusitis son muy similares a la pulpitis en el molar superior)
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IV/ Patologías que pueden motivar una consulta de urgencia
Patologías pulpares
patologías periapicales
con proceso inflamatorio (enrojecimiento, dolor, etc.) con síndrome infeccioso
A/ Patologías de origen pulpar
PULPITIS AGUDA REVESIBLE ; La pulpitis reversible es una condición preinflamatoria debida a la vasodilatación de los capilares sanguíneos y al aumento del volumen de la pulpa dolorosa en la fase aguda.
Se dice que es reversible porque la pulpa no ha sufrido fenómenos degenerativos severos y se conserva la circulación sanguínea y el drenaje apical.
El dolor será causado por los mismos estímulos que en la dentinitis aguda, ligeramente prolongado después de que haya cesado la irritación.
Inflamación pulpar reversible (hiperemia pulpar)
Agresión fisicoquímica (molienda, etc.)
Denudación radicular (no debida a bacterias sino más bien por el movimiento del líquido dentro de los canalículos que repercute en los odontoblastos)
por bacterias (toxinas bacterianas)
El paciente se queja de un dolor agudo y transitorio causado por el frío que desaparece al cesar el estímulo; (sin dolor espontáneo);
Estimulación dolorosa localizada de las fibras A y B
La radiografía muestra, por ejemplo, lesiones cariosas.
Las lesiones pulpares moderadas producen cambios reversibles iniciados por la liberación de neuropéptidos vasoactivos por las fibras nerviosas en contacto directo con los odontoblastos.
Tratamiento conservador (sin extracción de pulpa)
Etiológicamente tranquilizar al paciente
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2- Inflamación pulpar irreversible
a- Patología pulpar (pulpitis, Dependiendo de la extensión del fenómeno se puede llegar a una situación de “no retorno”, siendo afectada toda la pulpa cameral, las sustancias algógenas y el aumento de la presión sanguínea intrapulpar provocan entonces dolores muy intensos.
Es resultado de una inflamación pulpar significativa con aumento de la presión intrapulpar que conduce a una constricción foraminal del paquete neurovascular del diente. La intensidad del dolor depende de la intensidad de la presión intrapulpar y evoluciona a un dolor intenso, pulsátil, continuo, espontáneo, aumentado en decúbito, difuso y el espacio desmodontal radiográfico es regular; El diente es vital y sensible a las pruebas térmicas.
Inflamación pulpar irreversible; Dolor espontáneo, agudo, pulsátil, punzante, que a veces se irradia hacia los ojos, los oídos, el cuello… difícil de localizar y muy desagradable, depresivo, incluso al masticar.
Actividad de la fibra C
Se agrava con el calor y a menudo se alivia con el frío.
No cede con medicamentos incluso los antiinflamatorios no esteroides no son localizables.
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LA TERAPIA
Uso de un anestésico
Siempre es necesaria una intervención quirúrgica para aliviar al paciente, la prescripción debe complementar el procedimiento de urgencia;
El miedo y la aprensión pueden complicar la terapia;
La anestesia local puede ser particularmente difícil de lograr.
Tratamiento de la pulpitis irreversible
Tratamiento
Anestesia previa al campo quirúrgico, el objetivo es reducir la presión intrapulpar
Si no se asocia dolor ligamentario, y si la organización del profesional lo permite, se puede realizar el tratamiento endodóntico durante la sesión.
De lo contrario, se elimina todo el tejido cariado antes de que entre en la cámara pulpar.
si es monorradical se debe eliminar todo el parénquima pulpar e irrigar el conducto;
Si se trata de una enfermedad multirradical, la pulpotomía es suficiente;
La compresión se realiza con un algodón empapado en hipoclorito de sodio durante 2 minutos; Si el sangrado está controlado, se coloca una bolita de algodón estéril en la cámara pulpar y se cubre con un apósito sin presión.
Si el sangrado persiste en el canal después de retirar el algodón, es necesaria una pulpectomía del canal.
Se puede colocar un medicamento de hidróxido de calcio en el conducto pulposo.
El relleno temporal se realiza con cemento de ionómero de vidrio.
Si la inflamación ligamentosa está asociada con pulpitis, el diente debe colocarse bajo oclusión.
B- patología periapical
Periodontitis apical aguda; Es una inflamación del tejido conectivo periapical que sigue a una infección pulpar o a un tratamiento de conducto radicular (secreción séptica durante el tratamiento, tratamiento no hermético)
La PAA simple se manifiesta como dolor espontáneo, continuo, de intensidad leve a severa y sensibilidad a la percusión; Las pruebas de vitalidad son negativas, no hay hinchazón palpable pero se observa un ligero agrandamiento desmodontal radiográfico.
Traumatismo oclusal (relleno de sobremordida)
Pulpitis aguda irreversible (especialmente en las multirradiculares donde la periodontitis puede aparecer en una de las raíces pero no en las otras)
Periodontitis apical aguda ; La transición de una lesión crónica a una fase aguda (persistencia de bacterias y toxinas, etc.); En algunos casos puede persistir la sensibilidad al calor, la expansión del líquido podría ser la causa de este dolor (el diente duele mucho al masticar, al morder y al percutir)
Protrusión de instrumentos más allá del ápice durante el tratamiento endodóntico
Propulsión de restos necróticos
Propulsión de productos desinfectantes u obturación endodóncica
La radiografía muestra un ligero engrosamiento.
Tratamiento de la periodontitis apical;
1- periodontitis apical transitoria ; Después de un traumatismo oclusal se produce un dolor leve a moderado.
Tomar analgésicos puede ser suficiente
2- periodontitis apical aguda asociada a pulpa aún vital
La situación puede complicarse en casos de radículas múltiples (pulpotomía en un conducto con suboclusión del diente).
Una receta de analgésicos adaptada al dolor
3- periodontitis apical aguda asociada a un diente necrótico o sin pulpa
Se altera el equilibrio entre las bacterias ductales y las defensas del organismo.
Aparición de dolor significativo y espontáneo exacerbado por la oclusión y la masticación.
Eliminar todos los restos orgánicos (recorte, desinfección)
Si el diente no está tratado endodónticamente , crear la cavidad de acceso, conformar y desinfectar los canales, hidróxido de calcio (su pH elevado favorece el retorno a la normalidad tras la acidificación inducida por bacterias y el proceso inflamatorio)
El diente se coloca bajo oclusión.
Prescripción de antibióticos y analgésicos.
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3- Absceso apical agudo ; Corresponde a una respuesta inflamatoria severa del periodonto perirradicular profundo infectado, el paso de bacterias y sus toxinas conduce a su infección y a la formación de pus en la cripta ósea.
El dolor es intenso
Diente excesivamente sensible a la percusión y a la masticación
La palpación de la parte inferior del vestíbulo opuesta al ápice es dolorosa.
La radiografía muestra lisis ósea apical, lo que indica la presencia de una lesión periapical.
Presencia de fiebre, o incluso malestar.
La lesión puede en ciertos casos dañar la corteza ósea y provocar el paso de pus al espacio subperióstico, lo que conduce a la formación de un absceso.
Esta reducción de la presión intraósea se acompaña de alivio.
Existe una forma crónica del absceso quístico donde el drenaje de pus se produce a través de una fístula.
Urgencias en odontología conservadora
Tratamiento del absceso apical agudo; eliminar el dolor
El objetivo es doble.
Prevenir la propagación de infecciones
si el endodonte es accesible y permeable, después de la instrumentación y desinfección de los conductos, se utiliza una lima de diámetro pequeño 1 mm más allá del foramen; El diente puede dejarse abierto durante 48 horas para continuar el drenaje.
Si el endodonte no es accesible, algunos profesionales sugieren trepanar el hueso alveolar opuesto a la lesión inflamada para obtener drenaje de los excrementos inflamatorios y así reducir la presión intraósea.
Se realiza una incisión en la encía opuesta al ápice del diente afectado y se perfora la corteza ósea con una pequeña fresa redonda.
Si un absceso gingival se asocia con el absceso apical agudo, el dolor es menos significativo porque el absceso ha cruzado el periostio ya sea por vía del conducto.
ya sea una incisión limpia hasta el contacto con el hueso
V/ La prescripción de medicamentos ; La pulpotomía y la pulpectomía no siempre son suficientes para aliviar al paciente.
La prescripción de analgésicos es un complemento esencial a la terapia (antiinflamatorios no esteroideos; pero en caso de alergia paracetamol)
La prescripción de antibióticos es inútil en urgencias endodóncicas, sólo en caso de absceso alveolar agudo (si lo acompañan signos generales; fiebre, malestar, etc.)
1- antiinflamatorios no esteroides; Ahora está claramente demostrado que la administración de 800 mg de Ibuprofeno una hora antes del acto terapéutico tiene un doble efecto.
bajo anestesia
reducción del dolor postoperatorio
2- prescripción razonada y manejo del dolor; Se pueden considerar 3 niveles de dolor: (débil, moderado y fuerte)
Es mucho más fácil prevenir la aparición del dolor que combatirlo una vez que ya ha aparecido.
Los tratamientos para el dolor intenso sólo son necesarios durante 24 a 48 horas.
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4ta parte
Traumatismo alveolodental
I/ examen clínico
II/ Traumatismos dentales sin fracturas dentales “fisiopatología del traumatismo dental”
1-conmoción cerebral y subluxación
2- extrusión
3- luxación lateral
4- intrusión
5- expulsión
III/ traumatismo con fractura dental
1- fractura coronal
a- fractura coronal sin exposición pulpar
1- las grietas
2- fractura del esmalte
b- fractura coronal con exposición pulpar
2- fractura coronal-radicular
Fractura de 3 raíces
a- línea de fractura en el tercio coronal o en el tercio medio
b- línea de fractura en 1/3 apical sin fractura alveolar
c- línea de fractura en 1/3 apical con fractura alveolar
d- línea de fractura coronal supraósea en contacto con el medio oral
IV/ fractura de tejidos periodontales
a- hueso alveolar b- tejidos blandos
Examen clínico; determinar la causa
– las circunstancias exactas y el lugar del accidente
Motivo real de la emergencia: determinar la condición médica del paciente,
fondo
– cuando ocurrió el accidente
– tener en cuenta el entorno de conservación de los dientes
Las consecuencias
afectar la pulpa (necrosis pulpar, obliteración del conducto, ciertas reabsorciones radiculares)
afectar el periodonto (reabsorción inflamatoria, anquilosis, etc.)
Ver curso de trauma
Conclusión ; Saber hacer el diagnóstico correcto; Saber gestionar el tiempo para poder brindar una buena atención de emergencia.