Urgencias en odontología conservadora y endodoncia

Urgencias en odontología conservadora y endodoncia:

General: 

Según ACHERMANN, una urgencia en odontología conservadora y endodoncia es la aparición de un problema diagnóstico y terapéutico cuyo examen no puede posponerse y que requiere una decisión inmediata.

Las causas que llevan a un estado de emergencia son variadas pero según las estadísticas establecidas por MITCHELL son las inflamaciones e infecciones pulpares y periapicales las que predominan por los fenómenos dolorosos que generan, sin embargo un trastorno antiestético puede llevar a ciertos pacientes a consultar de urgencia.

Consulta de urgencia: 

La consulta debe ser seria e incluir una entrevista con el paciente, para comprender plenamente los signos que lo llevaron a buscar atención de urgencia.

Un examen clínico cuidadoso complementado con radiografías de buena calidad debería permitir hacer un diagnóstico preciso antes de iniciar el tratamiento o emitir una prescripción. Del mismo modo, el estado de salud del paciente debe evaluarse seriamente antes de cualquier acción.

Emergencias en OC-E:

1. Urgencias endodónticas: 
   • Pulpitis reversible:
     • Definición: La pulpitis reversible o hiperemia pulpar es una etapa de inflamación leve de la pulpa que combina un aumento transitorio del flujo sanguíneo y una sensibilización de los nervios periféricos debido a moléculas proinflamatorias.  
     • Circunstancias: La pulpitis reversible se observa cada vez que la pulpa es sometida a un ataque, este último puede ser de naturaleza muy variable:
       • Bacterias: Este es el caso más común.
       • Denudación de raíces.
       • Agresiones físicas y/o químicas, incluyendo dolor postoperatorio tras tratamiento conservador. 
     • Señales de alerta: dolor agudo desencadenado por:
       • El frío;
       • Acciones diarias (cepillarse los dientes por ejemplo);
       • Azúcar.
     • Signos clínicos: 
       • Dolor agudo, transitorio, provocado (especialmente por el frío), nunca espontáneo.
       • Prueba eléctrica y de frío positiva, la sensibilidad cesa tras la aplicación del estímulo.
     • Primer paso: 
       • Pulpitis postoperatoria reversible:
         • Tranquilizar al paciente.
         • El dolor desaparece en 48 horas.
         • Si se trata de un diente uniradicular se debe retirar todo el parénquima pulpar e irrigar el conducto con hipoclorito de sodio.
         • Si es necesario un retraso, se deberá colocar un eugenato impermeable. 
     • Manejo: tratamiento conservador definitivo, si se desea temporización durante la primera sesión.
     • Pronóstico: es en la gran mayoría muy favorable si se realiza correctamente el tratamiento conservador definitivo.
   • Pulpitis irreversible:
     • Definición: La pulpitis irreversible es una inflamación grave de la pulpa que no remite a pesar de la eliminación de la causa del dolor inicial. De hecho, si la agresión excede el potencial reparador de la pulpa, se produce una pulpitis irreversible. Este es el principal motivo de consultas de urgencia.
     • Circunstancias: Existen muchos tipos de ataques pulpares responsables de una inflamación irreversible del tejido pulpar:
       • Agresión física (calor de máquinas rotativas, traumatismos o microtraumatismos) o agresión química (compuestos de ciertas restauraciones)
       • Denudación de raíces, abrasiones
       • Bacterias por la progresión de la caries.

La pulpitis irreversible es con mayor frecuencia la consecuencia de la presencia de una lesión cariosa.

• Signos de alarma: el paciente se presenta a la consulta cansado, irritable, asténico.
• Signos clínicos: el dolor es espontáneo, agudo, pulsátil, punzante, a veces irradiado. Corresponde a un dolor profundo con el que comparte características: difícil de localizar y muy desagradable, depresivo. Este dolor se agrava con el calor y a menudo se alivia con el frío. El dolor es difícil de aliviar con medicamentos, incluidos los antiinflamatorios no esteroides, que tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias.
• Primera acción: en caso de urgencia, el objetivo del tratamiento es reducir la presión intrapulpar y eliminar los irritantes. El diagnóstico se realiza siempre en base a los resultados de la anamnesis (aparición del dolor, posible alivio con frío), evaluación clínica (pruebas de vitalidad pulpar fuertemente positivas) y evaluación radiográfica que, en la mayoría de los casos, muestra la causa (afectación de caries). El tratamiento se realiza lo más rápidamente posible y bajo anestesia local una vez realizado el diagnóstico. Consiste en la creación de un campo operatorio.
  • En ausencia de dolor ligamentoso se puede realizar tratamiento endodóntico en la misma sesión.
  • Si se trata de un diente uniradicular se debe retirar todo el parénquima pulpar e irrigar el conducto con hipoclorito de sodio.
  • Si se trata de una enfermedad multirradical, la pulpotomía (extirpación de la pulpa cameral) por sí sola es suficiente para reducir el exceso de presión pulpar.
  • En pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa, el tratamiento endodóntico debe realizarse en una sola sesión. De lo contrario será necesario extraer el diente.
  • Al final de la sesión se debe colocar una restauración impermeable.
• Soporte secundario: 
  • Tratamiento endodóntico completo si éste no se realizó durante la sesión de urgencia.
  • Dependiendo del daño tisular se propondrá el tratamiento conservador o protésico adecuado.
• Predicción: 
  • El pronóstico generalmente es bueno si se instaura el tratamiento adecuado.
  • Si no se realiza ningún tratamiento, la pulpa se necrosa y se produce una infección de los tejidos periapicales.
• Qué decirle al paciente:
  •  Generalmente es suficiente una prescripción de paracetamol (1 g cada 6 horas durante 24 horas). 
  • Seguimiento del tratamiento.
  • Higiene bucal.

• Periodontitis apical aguda: 
  • Definición: La periodontitis apical aguda (PAA) es una inflamación del periodonto profundo con causas muy diversas. En muchos casos, la PAA corresponde a un paso de agentes bacterianos hacia el periápice desde el sistema de conductos radiculares.
  • Circunstancias: Las causas más comunes de PAA son:
    • Traumatismo oclusal;
    • Pulpitis aguda irreversible. La mayoría de los casos de pulpitis aguda se acompañan de signos de AAP; 
    • La transición de la periodontitis apical crónica a la fase aguda. La pulpa entonces está necrótica.
    • Un procedimiento endodóntico, ya sea entre sesiones o después del tratamiento. 
    • Daño periodontal profundo.
  • Signos de alarma: el paciente presenta la sensación subjetiva de tener un diente “largo”.
  • Signos clínicos: la periodontitis apical aguda es responsable de dolor a veces intenso. El diente resulta entonces muy doloroso a la percusión, impidiendo masticar o incluso el simple cierre de la boca. Puede observarse un ligero engrosamiento del ligamento en la radiografía.
  • Primer paso:
    • El primer paso depende del origen y tipo de PAA:
      • Si la pulpa está viva: pulpectomía completa y rigurosa bajo abundante irrigación encaminada a eliminar todos los filamentos pulpares responsables de la periodontitis;
      • Si la pulpa está necrótica: conformación de conductos bajo irrigación abundante de todos los conductos.
    • La cavidad de acceso deberá estar cerrada mediante un sello estanco y resistente.
    • El diente debe colocarse en suboclusión.
  • Manejo: tratamiento endodóntico definitivo con obturación coronal estanca.
  • Pronóstico: es bueno si la etiología es sólo endodóncica.
• Absceso apical agudo: 
  • Definición: El absceso apical agudo (AAA) es una periodontitis apical supurativa. Luego se forma pus y se acumula en el periápice. Este exceso de presión en la región apical es responsable del dolor intenso.
  • Circunstancia: El absceso apical agudo se produce después de una periodontitis apical no tratada.
  • Signos de alerta:   estos son los signos de la periodontitis apical aguda.
  • Signos clínicos:
    • Dolor intenso: el diente es especialmente sensible a la percusión y a la masticación.
    • La palpación de la lesión apical es dolorosa.
    • Es posible la presencia de un absceso gingival, generalmente se acompaña de una disminución de la intensidad dolorosa.
    • Los signos generales de infección pueden observarse con fiebre y malestar del paciente.
  • Signos radiológicos: la lisis ósea apical indica la presencia de una lesión periapical.
  • Primer paso  : el objetivo del tratamiento de emergencia es obtener drenaje del pus. Es importante evaluar el beneficio de salvar el diente, si el diente se puede salvar:
    • Si el sistema de canales es accesible y permeable:
      • Drenaje de pus por vía intraductal, 
      • Mediante instrumentación y desinfección, el pus puede entonces subir al canal lo que alivia directamente al paciente.
      • Deje el diente abierto durante 48 horas.
    • Si la red de canales no es accesible, se busca drenaje mediante trepanación de la corteza ósea.
    • Si hay absceso gingival asociado:
      • Si el drenaje de pus se logra intraconducto, no hay razón para buscar drenaje adicional a través de la vía gingival.
      • Si el absceso en el canal está comprometido y el absceso es fluctuante, realice una incisión limpia con una hoja de bisturí insertada hasta el contacto con el hueso.
      • Además del desbridamiento del conducto radicular, también se puede decidir la incisión del absceso si se decide no dejar el diente abierto.

En sujetos presuntamente sanos, en casos en que el drenaje se obtenga por vía canal o externa y en ausencia de signos generales, no se recomienda la terapia antibiótica.

En todos los demás casos, se prescribirá amoxicilina (2 g/día durante 7 días).

• Manejo secundario: si el diente está conservado, tratamiento endodóntico definitivo con obturación coronal estanca. 
• Pronóstico: El pronóstico es bueno si la etiología es sólo endodóncica.

2. Síndrome del tabique:  
   • Definición: El síndrome septal es una forma de osteítis alveolar que afecta el tabique interdental. Se caracteriza principalmente por un dolor intenso, más frecuentemente durante las comidas o al masticar.

El dolor es resultado de la compresión mecánica pero sobre todo del desarrollo bacteriano asociado que conduce a la inflamación de la zona.

• Circunstancia: El dolor asociado al síndrome del tabique se observa durante la masticación pero a veces puede ser continuo. 
• Antecedentes: El síndrome septal es la consecuencia de una pérdida de un punto de contacto funcional entre dos dientes. En la mayoría de los casos, indica la presencia de una lesión cariosa, un empaste desbordante o una prótesis defectuosa.
• Señal de advertencia: dolor agudo y punzante durante las comidas.
• Signos clínicos: 
  • La papila dental aparece hinchada.
  • La presión sobre la papila reproduce el dolor y señala el diagnóstico.
• Primer paso: 
  • Eliminación de restos de comida y cualquier cuerpo extraño presente en el espacio interdental.
  • Antisepsia de la zona afectada.
  • Reconstrucción de un punto de contacto funcional: tratamiento conservador o protésico.
•   Predicción:
  • Si el tratamiento es relativamente rápido, la pérdida de tejido será mínima.
  • Algunos casos de síndrome del tabique pueden ser responsables de una verdadera necrosis ósea que puede requerir tratamiento quirúrgico.  

3. Emergencias de confort y urgencias estéticas:  

La emergencia de confort no tiene una definición precisa. Se trata de una urgencia que para el médico no requiere atención inmediata pero que para el paciente puede parecer esencial o de gran importancia.

• Pérdida de una amalgama:   La amalgama generalmente se coloca en un diente posterior. En caso de emergencia, se puede colocar un relleno temporal de óxido de zinc/eugenol o IRM o un apósito para cavidades después de limpiar e irrigar la cavidad. La amalgama se puede rehacer en la sesión si el tiempo lo permite.
• Pérdida o fractura de un composite: se trata de un composite posterior, la actitud puede ser la misma que para la amalgama.

Para un composite anterior, el tratamiento no deja otra solución que rehacerlo, si la molestia es estética o, eventualmente, tallarlo a la espera de una reparación definitiva, si la molestia es funcional (lesión, etc.).

• Restauración de sobremordida: después de completar una restauración, el paciente puede describir que “el diente toca primero”. Es común que la comprobación de la oclusión de una restauración al mismo tiempo que se realiza su realización sea insuficiente para resolver el problema. En este caso es necesario realizar un pulido con papel de articular de prueba y luego un nuevo pulido.
• Discromía: se convierte en una urgencia porque el paciente es exigente y quiere remediarlo lo más rápido posible.
  • Clarificación
  • Reconstrucción estética.
• Urgencias en odontología conservadora y endodoncia

Conclusión : 

La emergencia en OC.E ocupa un lugar cotidiano importante. 

El objetivo esencial de nuestro tratamiento de urgencias  es:

• Para controlar adecuadamente el proceso patológico en curso,
• Para aliviar inmediatamente al paciente,
• Iniciar un proceso de curación que favorezca la posterior implementación de terapias habituales.

Un diagnóstico preciso y un conocimiento exacto de los procedimientos a seguir permiten al médico realizar las acciones adecuadas y hacer que el acto terapéutico sea seguro, eficaz y rápido.   

Urgencias en odontología conservadora y endodoncia

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