URGENCIAS EN PERIODONTOLOGÍA
Resumen
El término “urgencia” describe la aparición de un fenómeno doloroso agudo que requiere el establecimiento de un diagnóstico preciso para la implementación de un tratamiento rápido y adecuado. Este último punto es especialmente importante cuando se trata de una urgencia periodontal, donde el dolor gingival suele estar asociado a un daño tisular extenso con un alto riesgo de empeoramiento. Entre las enfermedades periodontales, el absceso periodontal y las enfermedades periodontales necróticas, la pericoronitis, la movilidad dolorosa, el síndrome del septum y el sangrado gingival son los motivos más frecuentes de consulta de urgencia. Sin embargo, aunque su prevalencia es baja, algunas enfermedades de las encías no inducidas por placa también se caracterizan por un dolor intenso, que más allá de las repercusiones a nivel periodontal, en ocasiones puede comprometer considerablemente la salud general del paciente.
Silvia PEREIRA
Dra. BEGGAH-ADJEROUD 2023/2024
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INTRODUCCIÓN
El dentista se enfrenta a menudo a múltiples casos de urgencia durante su práctica diaria. En periodontología las circunstancias de urgencia más habituales son:
∙ Absceso periodontal agudo,
∙ Síndrome del tabique,
∙ Gingivitis,
∙ Movilidad dental,
∙ Gingivitis ulcerosa-necrótica,
∙ Pericoronitis, retropulpitis.
¿Cuál sería el papel del profesional en estas situaciones?
Esto es lo primero para aliviar el dolor del paciente y controlar la infección. Para ello, un examen clínico riguroso con un buen conocimiento de los diferentes síntomas le permitirá hacer un buen diagnóstico y orientar bien su terapia.
I. ABSCESO PERIODONTAL
Es una de las urgencias más frecuentes en periodontología. Es una inflamación purulenta, localizada en los tejidos periodontales.
Aspecto clínico de un absceso periodontal
1. Definición : El absceso periodontal o absceso lateral es una infección aguda, localizada y purulenta de los tejidos periodontales que produce la destrucción de la unión de las fibras de colágeno al cemento y la pérdida del hueso alveolar. Se debe a un aumento local de la concentración de microorganismos en el biofilm bacteriano dentro de las bolsas periodontales.
2. ETIOLOGÍAS:
Hay varios factores que pueden provocar la formación de un absceso periodontal. De hecho, a menudo se trata de un ataque mecánico que tiene como efecto imposibilitar el drenaje de la lesión. Esta agresión podría ser: ∙ Un bloqueo del extremo de un bolsillo,
∙ Una lesión en las encías causada por un cepillo, un palillo o una espina de pescado,
∙ Limpieza insuficiente durante el tratamiento de una bolsa periodontal,
∙ Perforación radicular tras tratamiento endodóntico o traumatismo al que se añade un factor microbiano local. ∙ La incidencia es mayor en pacientes diabéticos no controlados; En ellos, las alteraciones sistémicas pueden tener una influencia significativa en la formación de abscesos periodontales debido al debilitamiento de la inmunidad celular, la reducción de la quimiotaxis leucocitaria y la actividad bactericida. También presentan cambios vasculares y un metabolismo del colágeno alterado que pueden aumentar la susceptibilidad a la formación de abscesos. 3. Clasificación de los abscesos periodontales:
⮚ Según su ubicación:
∙ Absceso gingival: corresponde a una tumefacción dolorosa localizada en la encía marginal o en la papila interdental. A menudo es resultado de un traumatismo o de un cuerpo extraño introducido debajo de la encía.
∙ Absceso periodontal: se localiza en los tejidos adyacentes a una bolsa periodontal, zonas de furcación de molares, defectos óseos verticales. Generalmente es asintomático y se caracteriza por drenaje continuo hacia la cavidad oral. ∙ Un absceso agudo puede volverse crónico cuando se forma un canal de drenaje (fístula). Si la fístula se obstruye, el absceso crónico sufrirá una exacerbación aguda (dolor).
⮚ Según su número:
Es posible distinguir los abscesos periodontales simples de los abscesos periodontales múltiples:
∙ absceso simple: vinculado a factores locales que contribuyen al cierre del drenaje de una bolsa periodontal, ∙ abscesos periodontales múltiples: requieren más que una explicación local. Se encuentran en pacientes: – con diabetes no controlada
– médicamente deficiente
– presentando múltiples reabsorciones radiculares externas.
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⮚ Formación de absceso agudo:
Después de la inflamación de la encía, se produce un estrechamiento y obstrucción de la bolsa por la secreción de fibrina interfiriendo en el drenaje de la región infectada.
La acumulación de pus provoca: hinchazón, luego una extensión de la infección debido a la presión del pus en la bolsa cerrada. Los abscesos periodontales se encuentran en todos los tejidos del periodonto, más frecuentemente en la zona de furcación de los molares.
⮚ Microbiología : Los microorganismos aislados de un absceso varían según:
– pacientes
– el sitio de la infección
La flora de un absceso es similar a la de la periodontitis. Los patógenos más prevalentes son: ∙ porphyromonas gingivalis,
∙ Prevotella intermedia
∙ Bacterias del género Fusobacterium.
Los microorganismos no bacterianos se encuentran:
∙ Esplenomegalovirus
∙ Candida albicans
∙ Hongos
∙ Virus.
4. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS:
La encía es roja, edematosa, lisa y brillante; doloroso con sensibilidad a la palpación y percusión. Los signos generales son inestables. La radiografía puede mostrar la forma y la extensión de la alvéololisis, las relaciones con los dientes vecinos o las estructuras circundantes y la presencia de una lesión endodóncica asociada.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el absceso periapical.
Dolor
Malestar y/o
Fiebre
Adenopatía
Malo
gusto
Chicle rojo
Suave y
brillante
hinchazón
Sensible a la
palpación
Allá
Hinchazón
gingival
Movilidad
dental
La encuesta
periodontal
Sangrado
Colección
purulento
Bolsillo
periodontal
profundo
percusión positiva
Prueba de vitalidad
pulpa positiva
Prueba de movilidad dental positiva
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5. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
| Factores desencadenantes | Factores contribuyentes |
| En un terreno periodontal debilitado se produce: -Exacerbación aguda de una lesión periodontal crónica -Después de una terapia periodontal -Después de una terapia antibiótica sistémica -Absceso periodontal recurrente -En una bolsa periodontal En un terreno periodontal sano se produce: -Impactación de cuerpos extraños -Fractura, grieta radicular -Desgarros del cemento | Cabe señalar que para algunos pacientes, la formación de abscesos periodontales puede ser: -El signo revelador de la diabetes. -Anatomía de la zona de furca de las muelas -Concavidades radiculares -Proyecciones del esmalte cervical -Factores iatrogénicos -Traumatismos oclusales -Hábitos nocivos |
6. MANEJO TERAPÉUTICO : se puede resumir en uno,
Tratamiento local: 1ª etapa : Drenaje mediante:
Tratamiento de emergencia
Tratamiento posterior (tratamiento de lesión residual).
Mediante una incisión en el punto más inclinado de la fluctuación, o mediante una incisión intrasulcular, o mediante una sonda periodontal introducida en el fondo del surco para evacuar el pus, o mediante presión digital.
2do paso: Desbridamiento
Raspado/alisado radicular de la lesión:
El uso de instrumentos manuales o ultrasónicos es fundamental para eliminar placa, sarro subgingival o elementos irritantes. Si el diente asociado con el absceso periodontal es el sitio de una restauración desbordante, la extracción de la restauración es la regla para completar el tratamiento.
Seguido de la irrigación subgingival, que debe realizarse en situaciones de emergencia con precaución para evitar cualquier desaminación o brote infeccioso, el uso de ATB sigue siendo controvertido.
Esta irrigación se realiza con solución salina estéril o antiséptico local: clorhexidina o povidona yodada. Analgésicos: Paracetamol de nivel I para dolor leve a moderado
Opiáceos débiles de nivel II: codeínas para el dolor moderado a intenso.
Los antibióticos siguen indicados: en presencia de,
∙ Manifestaciones sistémicas
∙ Pacientes inmunodeprimidos
∙ Alto riesgo de endocarditis infecciosa
∙ Linfadenopatía y fiebre que no ceden.
La monoterapia suele ser la regla, mientras que en caso de fracaso se preferirá una combinación de dos moléculas antibióticas.
Método de prescripción de primera línea
2da intención
| -Amoxicilina: 2g/día en dos tomas durante 7 días -Azitromicina: 500mg/día en una sola toma durante 3 días -Clindamicina: 1200mg/día en dos tomas durante 7 días | -Amoxicilina- Ácido clavulánico: 2g a 3g/día en dos o tres dosis durante 7 días -Amoxicilina, 2g/día en dos dosis y metronidazol, 1500mg/día en dos o tres dosis durante 7 días |
Debe ser sintomático y etiológico. El uso de antibióticos sistémicos suele ser controvertido. De hecho, algunos autores excluyen el uso de antibióticos generales excepto en caso de enfermedad sistémica asociada. Tenenbaum (1996) recomienda la terapia antibiótica en caso de signos generales que acompañan al cuadro clínico o en el caso de pacientes de riesgo (cardíacos, diabéticos). Mientras que Galego (1995) recomienda combinar el tratamiento local con antibióticos sistémicos. Tratamiento posterior o diferido: una vez controlada la urgencia, el paciente deberá acudir a consulta 2 a 3 días después de la cita de urgencia para: para evaluar la progresión de la infección y garantizar la eficacia del tratamiento local.
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7. Mantenimiento periodontal :
Fase clave que forma parte integral del tratamiento periodontal. Absolutamente necesario para sostener los resultados obtenidos. 8. Complicaciones y fallos :
Si nos encontramos ante un absceso periodontal recurrente con movilidad terminal, es necesaria la extracción. Debe realizarse de forma urgente para evitar la extensión de la alvéololisis a los dientes adyacentes. Cuando el tratamiento de un absceso periodontal no se realiza con la suficiente rapidez, puede producirse extensión a partes blandas y desarrollo de celulitis infecciosa, en cuyo caso es necesario un mono-ATB. La propagación de la infección durante el tratamiento puede provocar:
∙ Actinomicosis pulmonar
∙ Absceso cerebral
∙ Infección por artroplastia de rodilla
∙ Celulitis orbitaria
En ausencia de tratamiento: Se ha observado fascitis necrotizante cervical.
segundo. GINGIVITIS ULCEROSA-NECRÓTICA
Aspecto clínico de una GUN Aspecto clínico de una PUN
Es una enfermedad infecciosa inflamatoria aguda de las encías. Se le llamó estomatitis de Vincent y/o boca de trinchera. 1. DEFINICIÓN : Gingivitis ulcerosa-necrótica o “UNG” o:
. Enfermedad de Vincent
. Gingivitis ulcerosa membranosa
. Gingivitis fusoespirilar
. Angina pseudomembranosa
Es una enfermedad inflamatoria aguda de las papilas interdentales y puede extenderse a la encía marginal y adherida, así como a otras áreas de la mucosa oral. Progresa a ulceración y luego necrosis de toda la encía marginal. Si no se trata, puede evolucionar a periodontitis ulcerosa-necrótica.
2. SIGNOS CLÍNICOS:
Gingivitis: la gingivitis espontánea o inducida (por una ligera presión o cepillado) es de hecho el signo más común de la gingivitis inflamatoria, que es objeto de las molestias más frecuentemente expresadas por los pacientes.
Dolor: Las lesiones de GUN son extremadamente sensibles al tacto. El paciente se queja de un dolor que describe como irradiado. Se intensifica con la absorción de alimentos picantes o calientes y dificulta la masticación. Todos los autores coinciden en reconocer una tríada característica de síntomas GUN, a saber:
. Localización interproximal de lesiones,
. Papilas romas o crateriformes,
. La ausencia de supuración.
3. ETIOLOGÍAS:
⮚ Factores desencadenantes:
Está comprobado que la enfermedad es consecuencia de factores bacterianos, generales y psicológicos. La flora bacteriana está predominada por fusobacterias, espiroquetas y Bacteroides intermedius, que parecen ser los microorganismos predominantes. Algunos autores también han implicado etiologías virales en la GUNA: en particular el citomegalovirus y el virus del SIDA, especialmente en la GUNA recurrente que puede evolucionar a PUN (periodontitis ulceronecrótica) en los casos más complicados. Además, la mala higiene bucal suele ser responsable del empeoramiento y progresión de las lesiones.
⮚ Factores favorecedores:
∙ Inflamación gingival: el 90% de los GUNA comenzaron con gingivitis marginal simple,
∙ Tabaco: El 98% de los pacientes con GUNA eran fumadores,
∙ Estrés: mayor incidencia de la enfermedad entre personal militar, estudiantes y profesionales con altas responsabilidades.
∙ Los autores han observado un alto nivel de hidroxicorticosteroides en pacientes con GUNA. ∙ Una elevada incidencia de GUNA en pacientes con riesgo de infectarse con el virus VIH.
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4. SIGNOS CLÍNICOS:
⮚ Señales locales:
La encía de color rojo brillante está cubierta de pseudomembranas, en forma de una capa de color blanco grisáceo, bordeada por un eritema lineal.
∙ El aspecto decapitado de las papilas suele ser indicativo de la enfermedad.
∙ El dolor es más o menos intenso dependiendo de la extensión de la lesión.
∙ La gingivitis es espontánea o inducida.
∙ También se reporta halitosis.
⮚ Signos regionales y generales:
Fiebre, malestar variable, cefaleas, anorexia, signos locoregionales: adenopatías submaxilares. 5. TRATAMIENTO:
⮚ Ruta local :
Después de la anestesia de contacto,
Frotar suavemente las zonas afectadas con peróxido de hidrógeno, se desprenderá la pseudomembrana y restos superficiales, iniciar desincrustación muy superficial con ultrasonido, 7 días después los síntomas agudos cederán, se podrá realizar la eliminación de depósitos de sarro y alisado radicular suave.
Se le darán consejos al paciente:
Evite el tabaco, el alcohol y las especias.
Enjuágate la boca con: una solución de peróxido de hidrógeno al 3% y agua tibia cada 2 horas y/o enjuague bucal con clorhexidina al 0,2%.
Prescribir tratamiento sistemático de soporte: (vitaminas B y C).
Todo vuelve a la normalidad pero la gingivitis ulceronecrótica tiende a reaparecer. Con el tiempo, los tabiques óseos pueden dañarse y puede formarse una encía en balcón; Esto conduce a la cirugía plástica periodontal. ⮚ Ruta general:
Prescribir macrólidos que den mejores resultados: Eritromicina, Metronidazol. Analgésicos para aliviar el dolor del paciente, y antisépticos: en enjuague bucal.
Si la gingivitis ulceroso-necrótica se debe a la erupción de las muelas del juicio, ésta se extrae una semana después de la fase aguda.
III. SÍNDROME DEL TABIQUE
1. ETIOLOGÍA:
⮚ Fallo en el punto de contacto,
⮚ Dientes desalineados,
⮚ Caries proximales y destrucción coronal,
⮚ Desgaste de los relieves oclusales por transformación de las convexidades oclusales y crestas marginales en facetas oblicuas o por desgaste cuspídeo oblicuo que abre el espacio interdental durante los movimientos mandibulares. Todos estos defectos en los puntos de contacto provocan retención de alimentos. Esta compactación de los alimentos tiene en primer lugar una acción mecánica que conduce a la destrucción de la unión epitelial y en segundo lugar promueve la proliferación bacteriana. El epitelio de unión migra apicalmente y la inflamación se propaga al hueso alveolar.
El tipo de lesión ósea depende del tabique: un tabique ancho corresponde a una lisis ósea en forma de cráter, un tabique estrecho corresponde a una lisis ósea horizontal.
2. SIGNOS CLÍNICOS:
⮚ Sensación de compresión,
⮚ Mal sabor, mal olor del aliento,
⮚ Dolor al masticar causado por retención de alimentos,
⮚ Desmodontitis en los dos dientes adyacentes a la compactación alimentaria,
⮚ Inflamación y edema gingival,
El signo patognomónico del síndrome septal es la presión digital sobre la papila interdental que provoca un dolor más o menos intenso y diferente a la respuesta de un septum sano.
3. TRATAMIENTO:
Debe ser etiológico y puede requerir urgentemente:
⮚ La extracción de un empaste o de un fragmento de empaste que se ha desplazado hacia el espacio interdental, ⮚ La escisión de un cuerpo extraño alojado en este espacio,
⮚ Rectificado (coronoplastia) de cúspide hundida abriendo punto de contacto sometido a impacto alimentario, Curetaje periodontal de región interdental previo frotamiento con peróxido de hidrógeno de 10 volúmenes o clorhexidina. Retire suavemente las impactaciones bajo anestesia local.
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-Se colocarán mechas de algodón empapadas en eugenol en el espacio interdental que serán retiradas 6 horas después. -Prescripción en caso de signos generales de antibiótico y analgésico y comprobar ausencia de secuestro óseo.
IV. PERICORONARITIS
Es una inflamación aguda del tejido de las encías relacionado con la corona de un diente que aún no ha completado su erupción. Afecta principalmente a las muelas del juicio.
Clínica de pericoronitis
1. Etiología:
La acumulación de placa bacteriana debajo del manto mucoso suele generar inflamación y edema, lo que provoca un traumatismo mecánico en el manto por parte del diente antagonista.
2. Signos clínicos:
∙ Hinchazón y enrojecimiento de la capucha mucosa, a veces con supuración,
∙ Zona dolorida y sensible alrededor del capó,
∙ Limitación de la movilidad mandibular,
∙ aliento, (mal aliento o halitosis)
∙ Mal gusto,
∙ Dolor que puede irradiarse al oído y la garganta,
∙ Adenopatía,
∙ Alteración del estado general: fiebre…
3. Tratamiento:
⮚ Etiológico:
Bajo anestesia de contacto, limpiar lo más posible con un algodón empapado en peróxido de hidrógeno de 30 volúmenes debajo del manto mucoso y prescribir baños de agua tibia y analgésicos como para GUN.
Si se trata de un absceso mucoso bajo el capuchón, realizar una incisión para drenar y recomendar al paciente una higiene bucal estricta. Después de enfriar la lesión, se procede a la escisión del manto mucoso o eventualmente a la extracción del diente si se considera imposible su erupción.
⮚ Sintomático:
El tratamiento antibiótico está indicado si el estado general está alterado o hay extensión regional de los signos inflamatorios. Enjuague bucal antiséptico y analgésicos para el dolor.
V. MOVILIDAD DENTAL
Se define como el aumento de la amplitud del desplazamiento de la corona dental bajo el efecto de una fuerza definida. Puede ser uno de los principales signos clínicos de daño profundo o inflamación intensa. Este es uno de los motivos más comunes de consulta de los pacientes.
1. Etiologías:
Además de la contracción periodontal, la movilidad puede deberse a una sobrecarga oclusal, un traumatismo, una infección periapical o un proceso tumoral.
2. Signos clínicos:
La movilidad suele clasificarse en varios grados, y dependerá de la clasificación elegida según los autores (Curso de Epidemiología) 3. Tratamiento:
El tratamiento consiste muchas veces en la creación de una retención, a veces asociada a un pulido selectivo que permitiría eliminar la sobrecarga oclusal.
La retención está indicada como emergencia en caso de molestias al paciente, deterioro de la función masticatoria o para prevenir la extrusión dental o en caso de movilidad postoperatoria residual.
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La restricción debe respetar ciertos principios mecánicos biológicos. Debe permitir un buen control de la placa bacteriana y las diferentes fuerzas ejercidas sobre la sujeción deben distribuirse por todo el sistema. Existen varios tipos de soporte, pero en casos de urgencia lo más habitual es realizar férulas compuestas con refuerzo (alambre torcido 3/10, fibra de vidrio, etc.) o bien soporte con ligaduras en ocho o en escalera.
VI. GINGIVORRAGIAS
Se manifiesta por sangrado profuso de las encías. El paciente a menudo refiere sangrado en la funda de su almohada.
1. Etiologías:
⮚ Local:
∙ Mala higiene bucal,
∙ Lesión gingival.
⮚ General:
∙ Anomalía vascular (anemia, etc.),
∙ Deficiencia de factores de coagulación (hemofilia o enfermedades de la sangre)
2. Signos clínicos:
La encía está roja y edematosa, sangrando al menor contacto.
3. Tratamiento:
∙ Desincrustación y rejuvenecimiento de la zona afectada,
∙ Prescripción de colutorio con clorhexidina con buena motivación en HBD ,
∙ Luego, en visitas posteriores, se realiza el tratamiento convencional.
VII. PÚLPITO A RETRO:
Una bolsa periodontal que llega hasta el ápice puede causar pulpitis. Se trata de una lesión endoperiodontal. Establecer el diagnóstico diferencial con pulpitis de origen dentario eliminando la ausencia de caries. Inflamación pulpar que se inicia de forma súbita en el ápice de un diente de origen traumático accidental, funcional o iatrogénico a través de un proceso de congestión e infección durante la periodontitis. Tratamiento: será mixto:
. Tratamiento endodóntico
. Tratamiento de la bolsa periodontal
VIII. CONCLUSIÓN
El papel del dentista no es sólo tratar las urgencias sino también prevenirlas mediante la detección y motivación de los pacientes para poder tratarlas a tiempo.
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URGENCIAS EN PERIODONTOLOGÍA
Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen.
Las coronas dentales restauran la función y la apariencia de los dientes dañados.
Las encías inflamadas suelen ser un signo de enfermedad periodontal.
Los tratamientos de ortodoncia se pueden realizar a cualquier edad.
Los empastes compuestos son discretos y duraderos.
Los empastes compuestos son discretos y duraderos.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente los espacios reducidos.
Una visita al dentista cada seis meses previene problemas dentales.